1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Là tình trạng nhiễm trùng cấp tính tại khớp do vi khuẩn, gây viêm màng hoạt dịch và tràn dịch mủ, có nguy cơ hủy hoại sụn khớp nhanh chóng.

1.2. Tác nhân gây bệnh:

Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): Phổ biến nhất (40 - 50%), bao gồm cả các chủng kháng Methicillin (MRSA).

Các loài liên cầu (Streptococcus spp.): Chiếm 10 - 20% (Liên cầu nhóm A, B, G và phế cầu).

Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae): Chiếm 10 - 15%, thường gặp ở người trẻ, có hoạt động tình dục.

Trực khuẩn Gram âm: Chiếm 10 - 20% (E. coli, P. aeruginosa...), gặp ở người già hoặc người suy giảm miễn dịch.

1.3. Nguy cơ vi khuẩn đa kháng:

Nhiễm MRSA: bệnh nhân có tiền sử thay khớp nhân tạo, can thiệp khớp gần đây, lọc máu chu kỳ hoặc nằm viện kéo dài;

Nhiễm P. aeruginosa: bệnh nhân có tiền sử nhiễm P. aeruginosa, vết thương hoại tử, phẫu thuật gần đây hoặc đặt thiết bị xâm lấn.

Nguy cơ nhiễm khuẩn Gram âm đa kháng: Nằm viện kéo dài > 5 ngày, dùng kháng sinh phổ rộng trong 90 ngày gần đây, có dụng cụ xâm lấn (thở máy, catheter, sonde tiểu), nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, đã từng niễm vi khuẩn đa kháng, tình trạng suy giảm miễn dịch.

2. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng:

Sưng, nóng, đỏ, đau khớp cấp tính (thường là đơn khớp lớn: gối, háng, vai).

Hạn chế vận động khớp rõ rệt do đau (cả chủ động và thụ động).

Hội chứng nhiễm trùng toàn thân: Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn.

2.1.2. Cận lâm sàng:

Dịch khớp: Bạch cầu > 20 G/L (Neutrophil > 75-90%).

Vi sinh: Nhuộm soi Gram dịch khớp (kết quả nhanh); nuôi cấy dịch khớp và máu để làm kháng sinh đồ.

Hình ảnh học: Siêu âm phát hiện tràn dịch khớp, tính chất dịch khớp và tổn thương bao hoạt dịch; X-quang hoặc CHT đánh giá mức độ tổn thương xương và phần mềm.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp do tinh thể (gút cấp, giả gút).

Viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển.

Viêm khớp phản ứng.

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

Phối hợp chặt chẽ giữa nội khoa (kháng sinh) và ngoại khoa (dẫn lưu, rửa khớp).

Nhuộm Gram dịch khớp cần được thực hiện sớm

Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch liều cao ngay sau khi lấy bệnh phẩm vi sinh, điều trị kháng sinh kinh nghiệm tốt nhất theo kết quả nhuộm soi Gram dịch khớp

3.2. Điều trị nội khoa

3.2.1. Xử trí dựa trên kết quả nhuộm soi gram dịch khớp:

a. Cầu khuẩn gram dương:

• Tác nhân thường gặp: MSSA/MRSA; Streptococcus spp

Không có nguy cơ nhiễm MRSA:

• Phác đồ ưu tiên: Oxacillin 2g/q4h hoặc Cefazolin 2g/q8h; Cefoxitin 2g/q8h

• Phác đồ thay thế: Vancomycin (AUC/MIC 400-600 mg.h/l) nếu bệnh nhân dị ứng với nhóm betalactam

Nguy cơ nhiễm MRSA:

• Phác đồ ưu tiên: Vancomycin (AUC/MIC 400-600 mg.h/l)

• Phác đồ thay thế: Linezolid 600mg/q12h

b. Cầu khuẩn gram âm (nghi lậu cầu):

• Phác đồ ưu tiên: Ceftriaxone 1g/q24h hoặc Cefotaxime 2g/q8h x 7 ngày -14 ngày

• Nghi ngờ đồng nhiễm Chlamydia trachomatis, bổ sung: Azithromycin 2g uống liều duy nhất hoặc Doxycyclin 100mg uống mỗi 12h x 7 ngày

• Phác đồ thay thế: Ceftizoxim 1g/q8h x 7 ngày

c. Trực khuẩn gram âm:

• Tác nhân thường gặp: P.aeruginosa; E.coli; K.pneumoniae; các Enterobacteriaceae khác

• Phác đồ ưu tiên: Ceftriaxone 2g/q24h + Levofloxacin 750mg/q24h hoặc Ciprofloxacin 400mg/q8h

• Có nguy cơ cao nhiễm P.aeruginosa sử dụng betalactam có phổ trên P.aeruginosa như: Ceftazidime, Cefepime, Piperacillin/tazobactam, Meropenem, Imipenem

• Phác đồ thay thế: Trong trường hợp bệnh nhân dị ứng nhóm betalactam hoặc nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng: Meropenem 1g/q8h hoặc Imipenem/cilastatin 500mg/q6h + Ciprofloxacin 400mg/q8h hoặc Levofloxacin 750mg/q24h

3.2.2. Không có kết quả nhuộm Gram hoặc nhuộm Gram âm tính nhưng lâm sàng điển hình

a. Nhiễm khuẩn đa khớp:

• Tác nhân thường gặp: MSSA/MRSA; Streptococus spp, trực khuẩn gram âm, hiếm gặp lậu cầu

• Phác đồ ưu tiên: Vancomycin (AUC/MIC 400-600 mg.h/l+ Ceftriaxone 2g/24h + Metronidazole 500mg/q8h hoặc Clindamycin 600mg/q6-8h nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí (tiền sử vết thương hở)

• Nghi ngờ nhiễm P.aeruginosa, sử dụng betalactam có phổ trên P.aeruginosa như: Ceftazidime, Cefepime, Piperacillin/tazobactam, Imipenem, Meropenem

• Nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng, sử dụng: Vancomycin + Meropenem 1g/q8h hoặc Imipenem/Cilastatin 500mg/q6h

Chú ý: Piperacillin/Tazobactam; Imipenem; Meropenem đã có phổ điều trị trên vi khuẩn kỵ khí

• Phác đồ thay thế: Linezolide 600mg/q12h + Levofloxacin 750mg/q24h hoặc Ciprofloxacin 400mg/q8h (nếu có dị ứng Betalactam) + Metronidazole 500mg/q8h hoặc Clindamycin 600mg/q6-8h nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí

Hoặc: Linezolide 600mg/q12h + Piperacillin/Tazobactam 4.5g/q6h-8h hoặc Meropenem 1g/q8h hoặc Imipenem/Cilastatin 500mg/q6h nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn Gram âm đa kháng

b. Nhiễm khuẩn 1 khớp

Không có nguy cơ mắc các bệnh lây qua đường tình dục: Điều trị giống nhiễm khuẩn đa khớp

Có nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục: Bệnh nhân trẻ tuổi, quan hệ tình dục không lành mạnh, có tiền sử bệnh lây truyền qua đường tình dục...

Tác nhân gây bệnh thường gặp: Lậu cầu

Phác đồ ưu tiên: Ceftriaxone 1g/q24h hoặc Cefotaxim 2g/q8h x 7-14 ngày

• Nghi ngờ đồng nhiễm Clamydia trachomatis, bổ sung: Azithromycin 2g uống liều duy nhất hoặc Doxycyclin 100mg uống mỗi 12h x 7 ngày

• Phác đồ thay thế: Ceftizoxim 1g/q8h

3.2.3. Điều trị đích

Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.

3.3. Điều trị ngoại khoa (Dẫn lưu và rửa khớp)

Đây là can thiệp thiết yếu để loại bỏ vi khuẩn, mủ và các enzyme phá hủy sụn khớp

- Chọc hút dịch khớp: Thực hiện hằng ngày cho đến khi dịch khớp hết mủ và không tái phát nhanh.

- Phẫu thuật nội soi khớp: Chỉ định khi chọc hút không hiệu quả sau 48h hoặc nhiễm trùng ở khớp khó tiếp cận (háng, vai).

- Phẫu thuật mở dẫn lưu khớp: Chỉ định khi nội soi thất bại, có viêm xương kèm theo hoặc nhiễm trùng khớp nhân tạo.

3.4. Điều trị hỗ trợ

- Giảm đau: Paracetamol hoặc NSAIDs (dùng sau khi kiểm soát được nhiễm trùng).

- Phục hồi chức năng: Bất động tư thế chức năng trong giai đoạn cấp, sau đó tập vận động sớm để tránh dính khớp.

- Thời gian: Tổng cộng 4 - 6 tuần. Ít nhất 2 tuần đầu dùng đường tĩnh mạch.

4. Theo dõi và đánh giá đáp ứng

- Đánh giá sau 48 - 72 giờ: Theo dõi hạ sốt, giảm sưng đau và sự cải thiện của chỉ số viêm (CRP, bạch cầu).

- Chuyển đổi IV-PO: Sau tiêm truyền 2 tuần chuyển kháng sinh đường uống có sinh khả dụng tương đương

- Xử trí khi không đáp ứng: Hội chẩn ngoại khoa ngay để can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật mở dẫn lưu tích cực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2023), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp, ban hành kèm theo Quyết định số 445/QĐ-BYT.

World Health Organization (2024), WHO AWaRe Antibiotic Book: Septic Arthritis in Adults, 2nd Edition.

Infectious Diseases Society of America - IDSA (2021), Clinical Practice Guidelines for the Management of Native Joint Septic Arthritis.

Bệnh viện Thống Nhất (2024), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh và quy trình kỹ thuật trong điều trị nhiễm khuẩn cơ xương khớp.