VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (VNTMNK)
Từ khóa
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (VNTMNK); VNTMNK; infective endocarditis
Vi khuẩn
Staphylococcus aureus; MRSA; ESBL; Candida; Aspergillus
1. Đại cương
Định nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng nhiễm trùng lớp nội mạc của tim, thường liên quan đến các lá van, nhưng cũng có thể xảy ra tại vị trí các vách ngăn hoặc thiết bị nhân tạo trong buồng tim. Các tổn thương đặc trưng bao gồm:
Sùi (Vegetation): Khối tiểu cầu, fibrin và vi khuẩn; là tổn thương điển hình nhất.
Áp xe (Abscess): Ổ mủ quanh vòng van hoặc cơ tim.
Giả phình (Pseudoaneurysm) và Rò tim (Fistula): Hậu quả của nhiễm trùng lan tỏa phá hủy cấu trúc mô.
Thủng lá van (Valve perforation): Gây hở van cấp tính.
Phình mạch hình nấm (Mycotic aneurysm): Biến chứng mạch máu ngoại biên do thuyên tắc nhiễm khuẩn.
Tác nhân gây bệnh: Tác nhân vi sinh thay đổi tùy theo cơ địa và nguồn lây nhiễm:
- Nhóm thường gặp (80–90%):
Staphylococci (Tụ cầu): Tác nhân phổ biến nhất. S. aureus có đặc điểm lâm sàng là phá hủy van rất nhanh, gây bệnh cảnh cấp tính, thường gặp ở người tiêm chích ma túy hoặc liên quan chăm sóc y tế. Tụ cầu kháng Coagulase (CoNS) thường liên quan đến van nhân tạo (PVE) hoặc thiết bị điện tử (máy tạo nhịp/ICD).
Streptococci (Liên cầu): Nhóm Viridans thường liên quan đến thủ thuật răng miệng. Đặc biệt, S. gallolyticus (nhóm Bovis) có mối liên quan mật thiết với các bệnh lý đại trực tràng (ung thư hoặc polyp), cần chỉ định nội soi đại tràng tầm soát.
Enterococci (Liên cầu khuẩn đường ruột): Thường gặp ở người cao tuổi, có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc can thiệp tiêu hóa.
- Nhóm ít gặp hoặc khó nuôi cấy:
Nhóm HACEK: Vi khuẩn Gram âm phát triển chậm (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella).
Vi khuẩn nội bào: Coxiella burnetii (Sốt Q), Bartonella spp.
Nấm: Chủ yếu là Candida hoặc Aspergillus, có tỷ lệ tử vong rất cao (>50%), thường gặp trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc sau phẫu thuật tim.
- Nguy cơ đa kháng thuốc:
- Cần đặc biệt lưu ý các chủng MRSA (Tụ cầu vàng kháng Methicillin), VRE (Liên cầu khuẩn đường ruột kháng Vancomycin) và vi khuẩn Gram âm sinh ESBL hoặc P. aeruginosa trong môi trường bệnh viện.
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định (Tiêu chuẩn Duke cải tiến theo ESC 2023)
Tiêu chuẩn Chính | Tiêu chuẩn Phụ |
|---|---|
1. Cấy máu dương tính - Vi khuẩn điển hình từ 2 mẫu riêng biệt. - Cấy máu dương tính liên tục (các mẫu cách nhau >12h). - 1 mẫu dương tính với C. burnetii hoặc IgG pha 1 >1:800. | 1. Tình trạng nguy cơ Có van nhân tạo Tiền sử VNTMNK, bệnh tim bẩm sinh hoặc tiêm chích ma túy. 2. Sốt: Nhiệt độ > 38°C. |
2. Hình ảnh học dương tính - Siêu âm tim (thành ngực/thực quản) phát hiện sùi, áp xe, giả phình, rò. - CT tim phát hiện tổn thương quanh van. - [18F]-FDG-PET/CT hoặc SPECT/CT bạch cầu (đặc biệt có giá trị trong PVE). | 3. Hiện tượng thuyên tắc: Nhồi máu phổi/não, phình mạch hình nấm, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway. 4. Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, điểm Roth, yếu tố thấp (+). 5. Bằng chứng vi sinh: Cấy máu (+) nhưng không đủ tiêu chuẩn chính. |
Kết luận
- Chẩn đoán xác định: 2 tiêu chuẩn chính; hoặc 1 chính + 3 phụ; hoặc 5 phụ.
- Có thể: 1 chính + 1-2 phụ; hoặc 3-4 phụ.
- Loại trừ: Có chẩn đoán xác định khác hoặc không đủ tiêu chuẩn.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
Nhóm tự miễn: Thấp tim cấp, Lupus ban đỏ (Viêm nội tâm mạc Libman-Sacks), Hội chứng kháng Phospholipid (APS).
Nhóm ác tính: NBTE (Viêm nội tâm mạc huyết khối vô khuẩn), U nhầy nhĩ trái, Hội chứng Carcinoid.
Nhóm nhiễm trùng: Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) đơn thuần, Lao, Viêm màng ngoài tim cấp.
2.3. Phân loại mức độ nặng
Cần đánh giá khẩn cấp các tình trạng:
Suy tim cấp/Sốc tim: Do phá hủy van gây hở van cấp hoặc tắc nghẽn dòng chảy.
Nhiễm trùng không kiểm soát: Sốt kéo dài, cấy máu dương tính dai dẳng, áp xe lan rộng quanh vòng van.
Biến cố thuyên tắc: Đặc biệt là thuyên tắc hệ thần kinh trung ương.
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị kháng sinh sớm (ngay sau cấy máu 3 lần) với mục đích là diệt khuẩn ở tổn thương sùi.
- Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối hợp kháng sinh; nên dùng đường tĩnh mạch; thời gian từ 4-6 tuần.
3.2. Điều trị kinh nghiệm (khi chưa có kết quả vi sinh hoặc kết quả vi sinh âm tính)
Nhóm bệnh | Giai đoạn bệnh | Thuốc | Liều dùng và đường dùng | Thời gian điều trị | Căn nguyên hướng tới |
|---|---|---|---|---|---|
Van tự nhiên (NVE) | Van tự nhiên — thể cấp hoặc bán cấp: Phác đồ kết hợp 2 kháng sinh. | Vancomycin | 30–60 mg/kg/24 giờ, IV, chia 2 hoặc 3 lần | 4 tuần | Bao phủ kinh nghiệm các căn nguyên thường gặp của viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên: Staphylococcus aureus, streptococci, enterococci; cân nhắc Gram âm tùy bối cảnh lâm sàng |
Ceftriaxon* | 2 g IV mỗi 12 giờ | 4 tuần | |||
Van nhân tạo (PVE) | PVE sớm — viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo xuất hiện sớm sau phẫu thuật/thủ thuật đặt van (< 1 năm sau phẫu thuật thay van tim); thường gợi ý nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế hoặc quanh phẫu thuật – Phác đồ kết hợp 4 kháng sinh | Vancomycin | 30–60 mg/kg/24 giờ, IV, chia 2 hoặc 3 lần | 6 tuần | Cần bao phủ rộng hơn, đặc biệt: tụ cầu coagulase âm tính, S. aureus, enterococci, trực khuẩn Gram âm, bao gồm cả căn nguyên liên quan bệnh viện |
Rifampin | 900 mg/24 giờ, dùng IV hoặc uống, chia 3 lần bằng nhau | 6 tuần | |||
Gentamicin | 3 mg/kg/24 giờ, dùng IV hoặc IM, chia 2 hoặc 3 lần bằng nhau | 2 tuần | |||
Cefepim* | 2 g IV mỗi 8 giờ | 6 tuần | |||
PVE muộn (> 1 năm sau phẫu thuật thay van tim) - Phác đồ kết hợp 2 kháng sinh | Vancomycin | 30–60 mg/kg/24 giờ, IV, chia 2 hoặc 3 lần | 6 tuần | Hướng tới các căn nguyên cộng đồng thường gặp: streptococci, enterococci, S. aureus; mức độ cần bao phủ Gram âm bệnh viện thường thấp hơn PVE sớm | |
Ceftriaxon* | 2 g IV mỗi 12 giờ | 6 tuần |
* Trong trường hợp nghi ngờ Gram âm đa kháng có thể thay thế bằng 1 kháng sinh nhóm carbapenem.
3.3. Điều trị theo đích khi có kết quả vi sinh
- Phối hợp kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ, thời gian điều trị là từ 4 – 6 tuần, riêng với nhóm aminosid thời gian điều trị nên ngắn nhất nếu có thể (5 – 14 ngày) không quá 14 ngày.
- Hướng dẫn Lựa chọn kháng sinh theo đích vi khuẩn phân lập được
3.3.1. Viêm nội tâm mạc do liên cầu (VGS hoặc Streptococcus gallolyticus)
Đối tượng | Thuốc | Liều dùng | Thời gian | Ghi chú |
|---|---|---|---|---|
NVE và chủng rất nhạy với penicillin (MIC ≤ 0,12 mcg/mL) | Penicillin G | 12–18 triệu IU/24 giờ, truyền liên tục hoặc chia đều 4–6 lần | 4 tuần | Ưu tiên cho đa số người bệnh >65 tuổi, có rối loạn chức năng thận hoặc tổn thương dây thần kinh sọ VIII |
Hoặc Ceftriaxon phối hợp Gentamicin | Ceftriaxon: 2 g IV hoặc IM mỗi ngày Gentamicin: 3 mg/kg IV hoặc IM mỗi ngày | 2 tuần | Không áp dụng cho người bệnh có áp-xe, ClCr < 20 mL/phút hoặc tổn thương dây thần kinh sọ VIII | |
Hoặc Ceftriaxon | 2 g IV hoặc IM mỗi ngày | 4 tuần | ||
Hoặc Vancomycin | Liều nạp 20–30 mg/kg IV nếu bệnh nặng, sau đó 15–20 mg/kg IV mỗi 8–12 giờ | 4 tuần | Lựa chọn thay thế cho người bệnh không dung nạp penicillin hoặc ceftriaxon | |
PVE và chủng rất nhạy với penicillin (MIC ≤ 0,12 mcg/mL) | Penicillin G Hoặc Ceftriaxon ± Gentamicin | Penicillin G: 24 triệu IU/24 giờ, truyền liên tục hoặc chia đều 4–6 lần Ceftriaxone: 2 g IV hoặc IM mỗi ngày Gentamicin: 3 mg/kg IV hoặc IM mỗi ngày | Penicillin G /Ceftriaxon: 6 tuần Gentamicin: 2 tuần | |
PVE và chủng rất nhạy với penicillin (MIC ≤ 0,12 mcg/mL) (khuyến cáo bổ sung) | Penicillin G Hoặc Ceftriaxon ± Gentamicin | Penicillin G: 24 triệu IU/24 giờ, truyền liên tục hoặc chia đều 4–6 lần Ceftriaxone: 2 g IV hoặc IM mỗi ngày Gentamicin: 3 mg/kg IV hoặc IM mỗi ngày | Penicillin G/Ceftriaxon: 6 tuần Gentamicin: 2 tuần | Phối hợp β-lactam và gentamicin không chứng minh cải thiện tỷ lệ chữa khỏi so với đơn trị liệu ở các chủng rất nhạy cảm. Ampicillin 2 g IV mỗi 4 giờ là lựa chọn thay thế hợp lý khi thiếu penicillin. Không dùng gentamicin nếu ClCr <30 mL/phút. |
Hoặc Vancomycin | Liều nạp 20–30 mg/kg IV nếu bệnh nặng, sau đó 15–20 mg/kg IV mỗi 8–12 giờ | 6 tuần | Lựa chọn thay thế cho người bệnh không dung nạp penicillin hoặc ceftriaxone. Cần theo dõi AUC24/MIC 400–600 và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận. |
3.3.2. Viêm nội tâm mạc do tụ cầu
Đối tượng | Thuốc | Liều dùng | Thời gian | Ghi chú |
|---|---|---|---|---|
NVE do chủng nhạy oxacillin | Nafcillin hoặc oxacillin | 12 g/24 giờ, IV, chia 4–6 lần bằng nhau | 6 tuần | Có thể thay thế bằng cefazolin 6 g/24 giờ IV, chia 3 lần bằng nhau ở người bệnh dị ứng penicillin không kiểu phản vệ |
NVE do chủng kháng oxacillin | Vancomycin | Liều nạp 20–30 mg/kg IV nếu bệnh nặng, sau đó 15–20 mg/kg IV mỗi 8–12 giờ | 6 tuần | Cần theo dõi nồng độ thuốc để đạt AUC24/MIC 400–600; cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận |
Hoặc Daptomycin | ≥ 8 mg/kg IV mỗi ngày | 6 tuần | Theo dõi CPK; cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận | |
PVE do chủng nhạy oxacillin (kết hợp 3 thuốc) | Nafcillin hoặc oxacillin | 12 g/24 giờ, IV, chia 4–6 lần bằng nhau | ≥ 6 tuần | Có thể thay thế bằng cefazolin ở người bệnh dị ứng penicillin không kiểu phản vệ |
Kết hợp Rifampin | 900 mg/24 giờ IV hoặc 900 mg uống, chia 2–3 lần bằng nhau | ≥ 6 tuần | Khuyến cáo sàng lọc tương tác thuốc – thuốc cho tất cả người bệnh bắt đầu rifampin | |
Kết hợp Gentamicin | 3 mg/kg IV hoặc IM mỗi ngày, chia 2–3 lần bằng nhau | 2 tuần | Không dùng gentamicin cho người bệnh có ClCr <30 mL/phút | |
PVE do chủng kháng oxacillin (kết hợp 3 thuốc) | Vancomycin | Liều nạp 20–30 mg/kg IV nếu bệnh nặng, sau đó 15–20 mg/kg IV mỗi 8–12 giờ | ≥ 6 tuần | Cần theo dõi nồng độ thuốc để đạt AUC24/MIC 400–600; cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận |
Kết hợp Rifampin | 900 mg/24 giờ IV hoặc 900 mg uống, chia 2–3 lần bằng nhau | ≥ 6 tuần | Khuyến cáo sàng lọc tương tác thuốc – thuốc cho tất cả người bệnh bắt đầu rifampin | |
Kết hợp Gentamicin | 3 mg/kg IV hoặc IM mỗi ngày, chia 2–3 lần bằng nhau | 2 tuần | Không dùng gentamicin cho người bệnh có ClCr <30 mL/phút |
3.3.3. Viêm nội tâm mạc do enterococci
Đối tượng | Thuốc | Liều dùng | Thời gian | Ghi chú |
|---|---|---|---|---|
NVE hoặc PVE do chủng nhạy với penicillin và gentamicin | Ampicillin Hoặc Penicillin G | Ampicillin: 2 g IV mỗi 4 giờ Penicillin G: 18–30 triệu IU/24 giờ, IV, truyền liên tục hoặc chia 6 lần bằng nhau | 4–6 tuần | Điều trị 4 tuần được khuyến cáo cho NVE có triệu chứng < 3 tháng; điều trị 6 tuần được khuyến cáo cho NVE có triệu chứng >3 tháng hoặc nhiễm khuẩn van nhân tạo. Khuyến cáo cho người bệnh có ClCr >50 mL/phút |
Kết hợp Gentamicin | 3 mg/kg/ngày, chia 2–3 lần bằng nhau | 4–6 tuần | ||
NVE hoặc PVE do enterococci — phác đồ phối hợp β-lactam kép | Ampicillin | 2 g IV mỗi 4 giờ | 6 tuần | Khuyến cáo cho người bệnh có ClCr ban đầu < 50 mL/phút hoặc xuất hiện ClCr < 50 mL/phút trong quá trình điều trị bằng phác đồ có gentamicin |
4. Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị
Đánh giá đáp ứng ban đầu (48-72 giờ): Theo dõi cắt sốt, CRP giảm và cấy máu lại. Nếu sốt kéo dài >7 ngày, bắt buộc chụp CT/MRI/PET-CT tìm ổ di căn hoặc áp xe quanh van.
Chuyển đổi IV sang đường uống (IV-PO): Dựa trên tiêu chuẩn POET: Đã dùng IV ≥10 ngày (7 ngày sau mổ), hết sốt, CRP giảm >25%, siêu âm ổn định, và vi khuẩn nhạy với kháng sinh uống có sinh khả dụng cao.
Theo dõi biến chứng lâu dài:
Thần kinh: Chụp MRI não tầm soát phình mạch hình nấm (ổ giả phình).
Thận: Theo dõi sát chức năng thận do độc tính kháng sinh hoặc phức hợp miễn dịch.
Cơ xương khớp: Loại trừ viêm tủy xương nếu có đau cột sống dai dẳng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bundgaard, H., et al. (2019). Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis (POET). New England Journal of Medicine, 380(5), 415-424.
Delgado, V., et al. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal, 44(39), 3948–4042.
Habib, G., et al. (2019). Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis. European Heart Journal, 40(39), 3222-3232.
Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam. (2022). Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nhà xuất bản Y học.
Hướng dẫn điều trị các bệnh nhiễm khuẩn – Bộ Y tế (2015)
2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis
2015 AHA Guidelines on Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complication