1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm màng não do vi khuẩn (VMNVK) là tình trạng viêm cấp tính các màng não (màng mềm và màng nhện) và khoang dưới nhện do vi khuẩn xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương. Bệnh thường diễn biến cấp tính, có thể tiến triển nhanh đến sốc nhiễm khuẩn, phù não, tụt kẹt não và tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

VMNVK là một cấp cứu nội khoa và nhiễm khuẩn thần kinh trung ương cần được chẩn đoán sớm, điều trị kháng sinh thích hợp ngay từ đầu và theo dõi sát các biến chứng thần kinh.

1.2. Phân loại

1.2.1. Theo nguồn gốc nhiễm khuẩn

• Viêm màng não mắc phải trong cộng đồng:

Xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sử can thiệp thần kinh hoặc nằm viện kéo dài trước khởi phát bệnh.

• Viêm màng não liên quan chăm sóc y tế:

Sau phẫu thuật thần kinh.

Sau chấn thương sọ não hở.

Liên quan dẫn lưu não thất ngoài.

Liên quan shunt não thất.

Sau các thủ thuật thần kinh xâm lấn.

1.2.2. Theo diễn biến lâm sàng

Cấp tính: < 7 ngày.

Bán cấp: 7–30 ngày.

Mạn tính: > 30 ngày.

1.3. Dịch tễ và ý nghĩa lâm sàng

Viêm màng não do vi khuẩn vẫn là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh trung ương có tỷ lệ tử vong cao nhất. Tỷ lệ tử vong dao động từ 10–30% tùy căn nguyên, tuổi, bệnh nền và thời điểm điều trị.

Các di chứng thần kinh lâu dài gặp ở khoảng 20–30% bệnh nhân sống sót, bao gồm:

Giảm hoặc mất thính lực.

Động kinh.

Rối loạn nhận thức.

Rối loạn hành vi.

Yếu liệt thần kinh khu trú.

Não úng thủy.

Tại các nước đã triển khai rộng rãi chương trình tiêm chủng, tỷ lệ viêm màng não do Haemophilus influenzae týp b giảm đáng kể. Hiện nay Streptococcus pneumoniae vẫn là căn nguyên thường gặp nhất của viêm màng não cộng đồng ở người lớn.

1.4. Các tác nhân gây bệnh thường gặp

1.4.1. Viêm màng não mắc phải trong cộng đồng

Người trưởng thành từ 18–50 tuổi:

• Streptococcus pneumoniae.

• Neisseria meningitidis.

• Haemophilus influenzae.

Người ≥50 tuổi:

• Streptococcus pneumoniae.

• Listeria monocytogenes.

• Neisseria meningitidis.

• Trực khuẩn Gram âm đường ruột.

Người suy giảm miễn dịch:

• Listeria monocytogenes.

• Streptococcus pneumoniae.

• Trực khuẩn Gram âm.

• Nocardia spp. (hiếm gặp).

1.4.2. Viêm màng não liên quan chăm sóc y tế

• Staphylococcus aureus.

• Staphylococcus coagulase âm tính.

• Pseudomonas aeruginosa.

• Acinetobacter baumannii.

• Klebsiella pneumoniae.

• Enterobacter spp.

• Escherichia coli.

1.5. Nguy cơ vi khuẩn đa kháng

Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng bao gồm:

• Nằm viện kéo dài.

• Điều trị kháng sinh phổ rộng trong vòng 90 ngày.

• Phẫu thuật thần kinh.

• Đặt dẫn lưu não thất.

• Thở máy kéo dài.

• Điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực.

• Nhiễm khuẩn bệnh viện trước đó.

• Suy giảm miễn dịch.

2. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán VMNVK dựa trên sự kết hợp giữa lâm sàng, xét nghiệm dịch não tủy và các bằng chứng vi sinh.

2.1.1. Lâm sàng

• Triệu chứng thường gặp: Sốt, đau đầu, cứng gáy.

Tam chứng kinh điển gồm: Sốt, cứng gáy, rối loạn ý thức. Tuy nhiên chỉ khoảng 40–50% bệnh nhân có đầy đủ tam chứng này.

• Các triệu chứng khác: Buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, co giật, kích thích hoặc lú lẫn, hôn mê, Kernig dương tính, Brudzinski dương tính, ban xuất huyết hoại tử (gợi ý não mô cầu), dâu hiệu thần kinh khu trú.

2.1.2. Cận lâm sàng

a. Dịch não tủy

Chọc dò thắt lưng là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán.

Đặc điểm thường gặp trong VMNVK:

b. Nhuộm Gram dịch não tủy

Là xét nghiệm nhanh có giá trị định hướng căn nguyên.

Gợi ý tác nhân:

• Song cầu Gram dương: Streptococcus pneumoniae.

• Song cầu Gram âm: Neisseria meningitidis.

• Cầu trực khuẩn Gram âm: Haemophilus influenzae.

• Trực khuẩn Gram dương: Listeria monocytogenes.

c. Nuôi cấy dịch não tủy

Là tiêu chuẩn xác định căn nguyên vi khuẩn và kháng sinh đồ. Mẫu dịch não tủy cần được lấy trước khi sử dụng kháng sinh nếu điều kiện lâm sàng cho phép.

d. Cấy máu

Thực hiện cấy máu trước khi dùng kháng sinh. Có giá trị đặc biệt khi không thể chọc dò dịch não tủy ngay.

e. Xét nghiệm sinh học phân tử

PCR hoặc PCR đa mồi giúp: Phát hiện tác nhân nhanh, hữu ích khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước nhập viện, tăng tỷ lệ xác định căn nguyên.

f. Các xét nghiệm hỗ trợ: Công thức máu, CRP, Procalcitonin, Điện giải đồ, Chức năng gan, Chức năng thận, Đông máu cơ bản, HIV khi có chỉ định.

2.1.3. Chẩn đoán hình ảnh

Chỉ định chụp CT hoặc MRI não trước chọc dò thắt lưng

Khi có một trong các dấu hiệu sau:

Glasgow ≤10 điểm.

Dấu thần kinh khu trú.

Phù gai thị.

Co giật mới xuất hiện.

Suy giảm miễn dịch nặng.

Nghi ngờ tổn thương choán chỗ nội sọ.

Lưu ý

• Không trì hoãn điều trị kháng sinh chỉ để chờ thực hiện chẩn đoán hình ảnh.

• Trong trường hợp cần chụp CT trước chọc dò: Lấy máu cấy, điều trị kháng sinh ngay, sau đó tiến hành chụp CT.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh lý nhiễm khuẩn thần kinh trung ương

Viêm màng não do virus.

Viêm màng não lao.

Viêm màng não do nấm.

Viêm não.

Áp xe não.

Bệnh lý không nhiễm khuẩn

Xuất huyết dưới nhện.

Huyết khối xoang tĩnh mạch não.

U não.

Bệnh tự miễn có tổn thương thần kinh trung ương.

2.3. Phân loại mức độ nặng

Bệnh được coi là nặng khi có một trong các tiêu chí sau:

Glasgow ≤13 điểm.

Hôn mê.

Co giật.

Sốc nhiễm khuẩn.

Suy hô hấp.

Tăng áp lực nội sọ.

Dấu thần kinh khu trú.

Nhiễm khuẩn huyết.

Cần vận mạch hoặc thở máy.

Các trường hợp này cần được theo dõi và điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

Kháng sinh đường tĩnh mạch phải được sử dụng càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ chẩn đoán.

Trước khi sử dụng kháng sinh cần lấy tối thiểu 2 mẫu cấy máu nếu điều kiện lâm sàng cho phép.

Không trì hoãn điều trị kháng sinh để chờ chụp CT sọ não hoặc chọc dò dịch não tủy.

Kháng sinh kinh nghiệm được lựa chọn dựa trên:

Tuổi người bệnh.

Tình trạng miễn dịch.

Bệnh nền.

Tiền sử phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương sọ não.

Dịch tễ vi khuẩn và tình hình kháng thuốc tại cơ sở điều trị.

Sau khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ cần điều chỉnh điều trị theo nguyên tắc thu hẹp phổ kháng sinh (xuống thang).

Theo dõi và xử trí sớm các biến chứng thần kinh, hô hấp và huyết động.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Kháng sinh kinh nghiệm

Việc lựa chọn thuốc cần dựa trên dữ liệu kháng thuốc của bệnh viện và kết quả kháng sinh đồ khi có.

4.2.2. Điều trị theo căn nguyên

Sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, cần giảm phổ kháng sinh sớm nhất có thể.

4.3. Điều trị hỗ trợ

4.3.1. Corticosteroid

Dexamethasone được khuyến cáo ở người bệnh nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn, đặc biệt khi nghi do phế cầu.

Liều:

Dexamethasone 10 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 4 ngày.

Nguyên tắc sử dụng:

Dùng trước hoặc đồng thời với liều kháng sinh đầu tiên.

Không khuyến cáo bắt đầu dexamethasone nếu đã sử dụng kháng sinh từ trước nhiều giờ.

Ngừng corticosteroid khi loại trừ viêm màng não do vi khuẩn hoặc xác định căn nguyên không có lợi ích từ điều trị corticosteroid.

4.3.2. Điều trị tăng áp lực nội sọ

Biện pháp chung:

Nâng đầu giường 30°.

Duy trì SpO₂ > 94%.

Kiểm soát thân nhiệt.

Tránh tăng CO₂ máu.

Duy trì huyết áp và tưới máu não đầy đủ.

Trường hợp tăng áp lực nội sọ nặng:

Mannitol 0,25–1 g/kg truyền tĩnh mạch.

Hoặc dung dịch natri clorid ưu trương theo chỉ định chuyên khoa hồi sức.

4.3.3. Điều trị co giật

Co giật cấp:

• Diazepam hoặc Midazolam.

Duy trì:

Levetiracetam.

Valproate.

Hoặc thuốc chống động kinh phù hợp khác.

Không khuyến cáo sử dụng thuốc chống động kinh dự phòng thường quy khi chưa có co giật.

4.3.4. Điều chỉnh nước điện giải và dinh dưỡng

Theo dõi cân bằng dịch hàng ngày.

Phát hiện và điều trị hạ natri máu.

Điều chỉnh rối loạn điện giải.

Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và protein.

Ưu tiên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa khi có thể.

4.3.5. Dự phòng sau phơi nhiễm não mô cầu

Đối tượng:

• Người tiếp xúc gần với bệnh nhân viêm màng não do não mô cầu.

Kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế.

4.4. Thời gian điều trị

Việc kéo dài điều trị cần được cân nhắc trong các trường hợp:

Áp xe não.

Viêm não thất.

Não úng thủy.

Nhiễm khuẩn liên quan vật liệu cấy ghép thần kinh.

Suy giảm miễn dịch.

5. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

5.1. Đánh giá đáp ứng ban đầu

Đánh giá sau 48–72 giờ điều trị dựa trên diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng. Các nội dung cần theo dõi gồm nhiệt độ, tri giác, dấu hiệu màng não, dấu thần kinh khu trú, tình trạng hô hấp, huyết động và các chỉ số viêm. Đáp ứng điều trị được xác định khi người bệnh giảm hoặc hết sốt, cải thiện tri giác, ổn định huyết động và không xuất hiện biến chứng mới.

5.2. Chọc dò dịch não tủy lại

Không khuyến cáo chọc dò dịch não tủy thường quy nhưng ít nhất nên có chọc lần đầu để chẩn đoán và lần sau để đánh giá đáp ứng hoàn toàn nếu điều kiện cho phép. Cân nhắc thực hiện khi người bệnh không cải thiện hoặc diễn biến nặng lên sau 48–72 giờ điều trị thích hợp, nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc, viêm não thất hoặc các biến chứng nội sọ khác.

5.3. Đánh giá đáp ứng hoàn toàn

Người bệnh được coi là hồi phục khi hết sốt, tri giác trở về bình thường, hết các dấu hiệu màng não, không còn bằng chứng nhiễm khuẩn tiến triển và không xuất hiện biến chứng thần kinh mới.

5.4. Tiêu chuẩn ngừng kháng sinh

Kháng sinh được ngừng khi đã hoàn thành đủ thời gian điều trị theo căn nguyên hoặc theo chỉ định lâm sàng, người bệnh đáp ứng tốt và không còn bằng chứng nhiễm khuẩn hoạt động.

5.5. Xử trí khi không đáp ứng

Cần đánh giá lại chẩn đoán, khả năng vi khuẩn đa kháng, các căn nguyên khác như lao, nấm hoặc viêm não, đồng thời tìm kiếm các biến chứng như áp xe não, viêm não thất, não úng thủy hoặc viêm mủ dưới màng cứng. Chụp CT hoặc MRI sọ não và chọc dò dịch não tủy lại được thực hiện khi có chỉ định.

5.6. Chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống

Không khuyến cáo chuyển đổi thường quy từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống trong điều trị viêm màng não do vi khuẩn do cần duy trì nồng độ kháng sinh diệt khuẩn thích hợp trong dịch não tủy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm. Ban hành kèm Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015.

World Health Organization. WHO Guidelines on Meningitis Diagnosis, Treatment and Care. Geneva: WHO; 2025.

van de Beek D, Brouwer MC, Koedel U, Wall EC. Community-acquired bacterial meningitis. Lancet. 2021;398(10306):1171-1183.

van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect. 2016;22(Suppl 3):S37-S62.

Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-1284.

Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Latest Edition.