NHIỄM KHUẨN ĐA KHÁNG (MDR)
Từ khóa
NHIỄM KHUẨN ĐA KHÁNG (MDR); MDR; vi khuẩn đa kháng
Vi khuẩn
Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Acinetobacter baumannii; Acinetobacter; E. coli; Enterococcus; MRSA; ESBL; CRE
1. Định nghĩa và cơ chế kháng thuốc
- Mục đích: chuẩn hóa cách tiếp cận ban đầu đối với các nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc xác định do vi khuẩn đa kháng, đồng thời lồng ghép dữ liệu vi sinh tại Bệnh viện Hữu Nghị để hỗ trợ lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm hợp lý.
- Phạm vi áp dụng: người bệnh nội trú có nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy, nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp, nhiễm khuẩn ổ bụng hoặc nhiễm khuẩn liên quan dụng cụ xâm nhập, đặc biệt ở người bệnh cao tuổi và có nhiều bệnh nền.
- Nguyên tắc sử dụng: phác đồ trong tài liệu này không thay thế kháng sinh đồ. Cần điều chỉnh theo chức năng thận - gan, vị trí nhiễm khuẩn, mức độ nặng, MIC nếu có, nguy cơ độc tính và khả năng tiếp cận thuốc tại bệnh viện.
1. 1. Nhóm vi khuẩn Gram âm
- ESBL-E (Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales): Enterobacterales sinh beta-lactamase phổ rộng, thường gặp ở E. coli, Klebsiella pneumoniae và Proteus mirabilis. ESBL thủy phân penicillin, cephalosporin thế hệ 1-4 và aztreonam; thường còn nhạy với carbapenem nhưng có thể kháng quinolone, aminoglycoside hoặc cotrimoxazole.
- AmpC-E: Enterobacterales sinh AmpC beta-lactamase, gặp ở Enterobacter cloacae complex, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii... Có nguy cơ cảm ứng kháng cephalosporin thế hệ 3 trong quá trình điều trị.
- CRE (Carbapenem-resistant Enterobacterales): Enterobacterales kháng ít nhất một carbapenem hoặc sinh carbapenemase. Cơ chế quan trọng gồm KPC, NDM/VIM/IMP (metallo-beta-lactamase) và OXA-48.
- DTR-P. aeruginosa (difficult-to-treat resistance): P. aeruginosa không còn nhạy với các thuốc ưu tiên thông thường gồm piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, aztreonam, carbapenem và fluoroquinolone.
- CRAB (carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii): A. baumannii kháng carbapenem, thường có kiểu hình đa kháng và nguy cơ thất bại điều trị cao, đặc biệt trong viêm phổi bệnh viện và nhiễm khuẩn hồi sức.
1.2. Nhóm vi khuẩn Gram dương
- MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus): S. aureus kháng methicillin/oxacillin do mang gen mecA/mecC làm biến đổi protein gắn penicillin PBP2a; kháng hầu hết beta-lactam thông thường, ngoại trừ một số thuốc có hoạt tính như ceftaroline.
- VISA/VRSA: S. aureus giảm nhạy hoặc kháng vancomycin. Theo ngưỡng MIC vancomycin thường dùng cho S. aureus: VSSA khi MIC ≤2 µg/mL; VISA khi MIC 4-8 µg/mL; VRSA khi MIC ≥16 µg/mL. Khi nghi VISA/VRSA cần xác nhận bằng phương pháp MIC phù hợp. Cần đánh giá đáp ứng lâm sàng, kiểm soát ổ nhiễm và hội chẩn chuyên khoa Truyền nhiễm/Vi sinh – Dược lâm sàng.
- VRE (vancomycin-resistant Enterococcus): Enterococcus, thường là E. faecium, E. faecalis, kháng vancomycin có MIC vancomycin ≥32 µg/mL; mức trung gian là 8–16 µg/mL, nhạy là ≤4 µg/mL.
2. Tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện hữu nghị
Số liệu vi sinh năm 2024-2025 cho thấy mô hình căn nguyên tại Bệnh viện Hữu Nghị vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế với tỷ lệ hơn 82%.
E. coli chiếm hơn 30%, sinh ESBL > 50%, ghi nhận tỷ lệ kháng carbapenem từ 13% -20%.
K. pneumoniae (29%): Tỷ lệ sinh ESBL 29% - 57%, tỷ lệ kháng carbapenem từ 11%-32% (tùy bệnh phẩm).
P. aeruginosa (15%) : Mức độ kháng với ceftazidime 57%, kháng carbapenem khoảng 36%.
A. baumannii (6.8%): Đây là chủng có tỷ lệ kháng nghiêm trọng nhất: Kháng cephalosporin thế hệ 3 gần như hoàn toàn với tỷ lệ từ 61% đến 85%, tỷ lệ kháng carbapenem khoảng 50% - 51%, khiến việc lựa chọn kháng sinh điều trị trở nên rất khó khăn.
Đối với nhóm Gram dương, S. aureus chiếm 9,4%; MRSA chiếm khoảng 37% và vẫn duy trì được tỷ lệ nhạy cảm 100% với Vancomycin
3. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
Đánh giá nguy cơ MDR nên được thực hiện trước khi dùng kháng sinh kinh nghiệm, sau đó cập nhật khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.
3. 1. Yếu tố nguy cơ chung
- Nằm viện trong 90 ngày gần đây, đặc biệt nằm viện kéo dài hoặc điều trị tại khoa hồi sức.
- Sử dụng kháng sinh phổ rộng trong 90 ngày gần đây, nhất là carbapenem, cephalosporin thế hệ 3-4, fluoroquinolone, piperacillin-tazobactam, colistin hoặc vancomycin.
- Có tiền sử phân lập hoặc mang vi khuẩn đa kháng trước đó, kể cả kết quả cấy từ các đợt nhập viện trước.
- Có dụng cụ xâm nhập: catheter tĩnh mạch trung tâm, sonde tiểu, ống nội khí quản/mở khí quản, dẫn lưu, lọc máu, can thiệp tiết niệu hoặc phẫu thuật.
- Nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế, chuyển viện từ cơ sở khác, sống tại cơ sở chăm sóc dài hạn hoặc phụ thuộc chăm sóc.
- Người bệnh cao tuổi, suy yếu, suy dinh dưỡng, bệnh thận mạn, đái tháo đường, bệnh phổi mạn, suy tim, bệnh ác tính hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch.
- Mức độ nặng cao: nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn, lactate tăng, suy đa cơ quan, cần thở máy, vận mạch hoặc lọc máu.
3. 2. Yếu tố nguy cơ theo nhóm tác nhân
Nhóm tác nhân | Yếu tố nguy cơ |
|---|---|
Enterobacterales ESBL/CRE | - Dùng cephalosporin thế hệ 3-4, fluoroquinolone, piperacillin-tazobactam hoặc carbapenem trong 90 ngày gần đây. - Tiền sử cấy ra ESBL-E/CRE hoặc mang vi khuẩn đường ruột kháng thuốc trong 12 tháng gần đây, đặc biệt nếu cùng vị trí nhiễm khuẩn. - Nằm viện, hồi sức, phẫu thuật, can thiệp tiết niệu - ổ bụng hoặc chuyển viện trong 90 ngày gần đây. - Có catheter tiểu, tắc nghẽn đường niệu, sỏi tiết niệu, dẫn lưu đường mật/ổ bụng hoặc nhiễm khuẩn tái diễn. |
Pseudomonas aeruginosa/DTR-P. aeruginosa | - Dùng kháng sinh kháng Pseudomonas trong 90 ngày gần đây; nguy cơ DTR cao hơn nếu dùng carbapenem hoặc nhiều đợt beta-lactam kháng Pseudomonas trong 30-90 ngày. - Bệnh phổi cấu trúc, COPD nặng, giãn phế quản, thở máy hoặc mở khí quản. - Nằm hồi sức, nằm viện kéo dài ≥5 ngày, viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy hoặc nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế. - Tiền sử phân lập P. aeruginosa kháng thuốc trong 12 tháng gần đây, nhất là từ đờm/dịch hô hấp hoặc vết thương mạn. - Có dụng cụ xâm nhập, vết thương mạn, loét tỳ đè, bỏng, dẫn lưu hoặc điều trị tại cơ sở chăm sóc dài hạn. |
Acinetobacter baumannii/CRAB | - Nằm hồi sức, thở máy, mở khí quản hoặc viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy, đặc biệt sau ≥5 ngày nằm viện. - Dùng carbapenem, cephalosporin phổ rộng, fluoroquinolone hoặc polymyxin trong 90 ngày gần đây; nguy cơ cao hơn khi dùng trong 30 ngày gần nhất. - Tiền sử cấy ra A. baumannii/CRAB hoặc nằm cùng môi trường có lưu hành CRAB trong 12 tháng gần đây. - Có nhiều dụng cụ xâm nhập: catheter tĩnh mạch trung tâm, sonde tiểu, ống nội khí quản, dẫn lưu, lọc máu. - Bệnh nặng, sốc nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan, suy dinh dưỡng hoặc nằm viện kéo dài. |
MRSA | - Tiền sử MRSA nhiễm khuẩn hoặc cư trú trong 12 tháng gần đây, đặc biệt cấy từ mũi, da - mô mềm, máu hoặc đờm. - Nằm viện, phẫu thuật, chạy thận nhân tạo, sống tại cơ sở chăm sóc dài hạn hoặc dùng kháng sinh trong 90 ngày gần đây. - Có catheter tĩnh mạch, catheter lọc máu, dụng cụ cấy ghép, vết mổ, loét tỳ đè hoặc nhiễm khuẩn da - mô mềm tái diễn. - Viêm phổi sau cúm/virus hô hấp, viêm phổi hoại tử, sốc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết nghi nguồn da/catheter. |
VRE | - Dùng vancomycin, cephalosporin thế hệ 3-4, carbapenem hoặc thuốc kháng kỵ khí trong 90 ngày gần đây. - Nằm hồi sức, nằm viện kéo dài, ghép tạng, bệnh ác tính huyết học, giảm bạch cầu hạt hoặc suy giảm miễn dịch. - Tiền sử cấy ra VRE hoặc cư trú VRE trong 12 tháng gần đây. - Nhiễm khuẩn ổ bụng/đường mật, catheter tĩnh mạch trung tâm, lọc máu hoặc nhiều đợt kháng sinh trước đó. |
4. Phác đồ điều trị vi khuẩn gram âm đa kháng
Các phác đồ dưới đây ưu tiên sử dụng khi đã có định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ. Trong điều trị kinh nghiệm, cần căn cứ vào mức độ nặng, vị trí nhiễm khuẩn, yếu tố nguy cơ MDR và khả năng tiếp cận thuốc tại bệnh viện. Khi có kháng sinh đồ, cần xuống thang hoặc tối ưu hóa điều trị càng sớm càng tốt.
4.1. Enterobacterales sinh ESBL (ESBL-E)
Tình huống | Phác đồ ưu tiên | Phác đồ thay thế / lưu ý |
|---|---|---|
Viêm bàng quang đơn giản | Nitrofurantoin 100 mg x 2 lần/ngày hoặc TMP-SMX 160/800 mg x 2 lần/ngày nếu còn nhạy. | Ciprofloxacin, levofloxacin, carbapenem, amikacin 15 mg/kg liều đơn hoặc fosfomycin 3 g liều đơn. Tránh dùng carbapenem nếu còn lựa chọn uống hiệu quả. |
Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp/viêm thận bể thận | TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin nếu còn nhạy; khi kháng thuốc hoặc bệnh nặng: ertapenem 1 g mỗi 24 giờ hoặc meropenem 1 g mỗi 8 giờ. | Amikacin 15 mg/kg mỗi 24 giờ x 5 ngày. Theo dõi chức năng thận khi dùng aminoglycoside. |
Nhiễm khuẩn ngoài tiết niệu: nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, ổ bụng... | Carbapenem: ertapenem, meropenem hoặc imipenem tùy mức độ nặng và nguy cơ Pseudomonas. | Có thể chuyển TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin đường uống nếu còn nhạy và người bệnh ổn định. Piperacillin-tazobactam và cefepime không được khuyến cáo dù in-vitro còn nhạy. |
4. 2. Enterobacterales kháng carbapenem (CRE)
Tình huống | Phác đồ ưu tiên | Phác đồ thay thế / lưu ý |
|---|---|---|
Viêm bàng quang đơn giản | Nitrofurantoin, TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin nếu còn nhạy. | Amikacin 15 mg/kg liều đơn hoặc fosfomycin 3 g liều đơn; cân nhắc colistin, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam hoặc cefiderocol khi không còn lựa chọn khác. |
Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp/viêm thận bể thận | TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin nếu còn nhạy; hoặc ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, cefiderocol. | Amikacin 15 mg/kg mỗi 24 giờ x 5 ngày nếu còn nhạy- theo dõi độc tính. |
CRE không sinh carbapenemase | Nếu MIC meropenem < 8, xem xét meropenem liều cao, truyền kéo dài. | Không dùng meropenem đơn độc nếu sốc, nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc MIC cao. |
CRE sinh KPC hoặc OXA-48 | Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam hoặc imipenem-cilastatin-relebactam. | Cefiderocol. |
CRE sinh MBL: NDM, VIM, IMP | Ceftazidime-avibactam phối hợp aztreonam; aztreonam 2 g mỗi 8 giờ, truyền kéo dài 3 giờ; hoặc cefiderocol. | Ceftazidime-avibactam không ức chế MBL nhưng giúp bảo vệ aztreonam khỏi các beta-lactamase đi kèm. |
Khi thiếu thuốc mới tại Việt Nam | Phối hợp bộ ba: colistin nạp 9 MIU, duy trì 4,5 MIU x 2; meropenem liều cao 2 g mỗi 8 giờ truyền kéo dài 4 giờ; fosfomycin IV 8 g mỗi 8 giờ hoặc amikacin. | Cần hội chẩn, tối ưu liều và theo dõi sát độc tính thận, đặc biệt khi phối hợp colistin /aminoglycoside. |
4.3. Pseudomonas aeruginosa khó điều trị (DTR-PA)
Tình huống | Phác đồ ưu tiên | Phác đồ thay thế / lưu ý |
|---|---|---|
Viêm bàng quang đơn giản | Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam hoặc cefiderocol nếu còn nhạy. | Amikacin hoặc tobramycin liều đơn. Điều chỉnh theo CrCl và nguy cơ độc tính. |
Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp/viêm thận bể thận | Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam hoặc cefiderocol. | Amikacin 15 mg/kg mỗi 24 giờ x 5 ngày nếu còn nhạy. Cần kiểm soát tắc nghẽn hoặc dụng cụ tiết niệu. |
Nhiễm khuẩn ngoài tiết niệu: nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, ổ bụng... | Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam hoặc imipenem-cilastatin-relebactam. | Cefiderocol. Có thể phối hợp aminoglycoside/polymyxin giai đoạn đầu nếu sốc hoặc nguy cơ tử vong cao, sau đó xuống thang khi có kết quả. |
P. aeruginosa sinh enzyme MBL | Cefiderocol. | Ceftazidime-avibactam phối hợp aztreonam có thể cân nhắc khi phù hợp. |
4.4. Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB)
Tình huống | Phác đồ ưu tiên | Phác đồ thay thế / lưu ý |
|---|---|---|
CRAB nặng/viêm phổi bệnh viện/nhiễm khuẩn huyết | Sulbactam-durlobactam phối hợp imipenem nếu sẵn có. | Khi không có thuốc mới: ampicillin-sulbactam liều cao, tổng liều sulbactam 6-9 g/ngày, truyền kéo dài 4 giờ; phối hợp ít nhất một thuốc như colistin và/hoặc tigecycline tùy vị trí nhiễm khuẩn và kháng sinh đồ. |
Lưu ý thực hành | Tối ưu liều sulbactam, đánh giá khả năng tiếp cận thuốc, kiểm soát nguồn nhiễm và hội chẩn khi bệnh nặng. | Không ưu tiên tigecycline đơn trị trong nhiễm khuẩn huyết do nồng độ máu thấp; theo dõi độc tính thận khi dùng colistin. |
5. Phác đồ điều trị vi khuẩn gram dương đa kháng
5.1. Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA)
Tình huống | Phác đồ ưu tiên | Phác đồ thay thế / lưu ý |
|---|---|---|
Nhiễm khuẩn huyết /viêm nội tâm mạc | Vancomycin, duy trì AUC/MIC 400-600, hoặc daptomycin. | Ceftaroline. Cần cấy máu kiểm tra, đánh giá viêm nội tâm mạc khi nghi ngờ và kiểm soát catheter/ổ nhiễm. |
Viêm phổi do MRSA | Linezolid hoặc vancomycin. | Không dùng daptomycin cho viêm phổi. Theo dõi giảm tiểu cầu và tương tác thuốc khi dùng linezolid. |
VISA/VRSA hoặc thất bại điều trị | Daptomycin liều cao phối hợp ceftaroline. | Cần xác nhận MIC vancomycin, đánh giá lại kiểm soát nguồn nhiễm và hội chẩn chuyên khoa. |
5.2. Enterococcus kháng vancomycin (VRE)
Tình huống | Phác đồ ưu tiên | Phác đồ thay thế / lưu ý |
|---|---|---|
VRE nói chung/nhiễm khuẩn huyết | Linezolid hoặc daptomycin liều cao 10-12 mg/kg/ngày. | Daptomycin cần chỉnh liều theo chức năng thận và theo dõi CPK; cân nhắc phối hợp beta-lactam trong ca nặng/dai dẳng theo hội chẩn. |
Nhiễm khuẩn ổ bụng kèm VRE | Linezolid hoặc daptomycin tùy mức độ bệnh; tigecycline có thể ưu tiên khi có nhiễm khuẩn ổ bụng đi kèm và không có nhiễm khuẩn huyết. | Tigecycline không ưu tiên đơn trị trong nhiễm khuẩn huyết do nồng độ máu thấp. |
Lựa chọn thay thế khi có sẵn | Oritavancin hoặc dalbavancin trong một số bối cảnh phù hợp. | Cần cân nhắc vị trí nhiễm khuẩn, mức độ nặng và kháng sinh đồ. |
6. Nguyên tắc thực hành và quản lý kháng sinh
- Lấy bệnh phẩm sớm trước khi dùng kháng sinh
- Khởi trị sớm và đủ phổ điều trị ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn/nguy cơ tử vong cao; với bệnh nhân ổn định hơn, ưu tiên chọn lọc theo nguy cơ để tránh lạm dụng carbapenem, colistin hoặc vancomycin.
- Kiểm soát nguồn nhiễm là điều kiện bắt buộc: dẫn lưu ổ áp xe, tháo/thay catheter, xử trí tắc nghẽn đường mật/tiết niệu, cắt lọc mô hoại tử, tối ưu chăm sóc hô hấp.
- Tối ưu hóa PK/PD: dùng liều nạp khi cần; truyền kéo dài beta-lactam trong nhiễm khuẩn nặng; điều chỉnh liều theo CrCl, cân nặng, chức năng gan, lọc máu và MIC.
- Theo dõi độc tính: creatinine, nước tiểu, CPK, công thức máu, men gan, nồng độ vancomycin nếu có; đặc biệt thận trọng với colistin, aminoglycoside, vancomycin và phối hợp nhiều thuốc độc thận.
- Đánh giá sau 48-72 giờ: đối chiếu lâm sàng, cấy và kháng sinh đồ; xuống thang, ngừng thuốc không cần thiết, chuyển uống khi đủ điều kiện và xác định thời gian điều trị hợp lý.
- Phân biệt nhiễm khuẩn thật với cư trú/nhiễm bẩn, nhất là A. baumannii/P. aeruginosa trong đờm, tụ cầu coagulase âm tính trong máu và Enterococcus trong nước tiểu có sonde.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases. 2024;79(5):1102-1140. doi:10.1093/cid/ciae403.
2. Paul M, Carrara E, Retamar P, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacilli. Clinical Microbiology and Infection. 2022;28(4):521-547. doi:10.1016/j.cmi.2021.11.025.
3. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the IDSA and ATS. Clinical Infectious Diseases. 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353.
4. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39. doi:10.1002/phar.2209.
5. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Therapeutic Monitoring of Vancomycin for Serious Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Infections: A Revised Consensus Guideline and Review. Clinical Infectious Diseases. 2020;71(6):1361-1364. doi:10.1093/cid/ciaa303.
6. Doernberg SB, Lodise TP, Thaden JT, et al. Priorities and Progress in Gram-positive Bacterial Infection Research by the Antibacterial Resistance Leadership Group: A Narrative Review. Clinical Infectious Diseases. 2023;77(Suppl 4):S295-S304. doi:10.1093/cid/ciad565.
7. Bệnh viện Hữu Nghị. Tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại Bệnh viện Hữu Nghị (01-12/2024).
8. Nguyễn Lê Hải. Báo cáo phân tích mô hình vi sinh tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2025. Khoa Vi sinh, Bệnh viện Hữu Nghị; 2025.
9. Bộ Y tế. Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 về việc ban hành tài liệu chuyên môn Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Hà Nội: Bộ Y tế; 2015.
10. Bộ Y tế. Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Hà Nội: Bộ Y tế; 2020.