Quản lý sử dụng kháng sinh – Bệnh viện Hữu Nghị

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN

Từ khóa

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN; VPMPCĐ; CAP

Vi khuẩn

Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Acinetobacter; Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis; MRSA; MSSA; ESBL

1. Đại cương

Định nghĩa: Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng phổi cấp tính xảy ra ở người đang sống trong cộng đồng. Biểu hiện của viêm phổi từ nhẹ với các triệu chứng sốt, ho khạc đờm đến rất nặng như suy hô hấp cấp tiến triển, nhiễm khuẩn huyết.

Tác nhân gây bệnh:

Nguyên nhân thường gặp:

Vi khuẩn gram dương: Streptococcus pneumoniae, methicillin – susceptible Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, và các Streptococci khác.

Vi khuẩn gram âm: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae (ví dụ Klebsiella pneumoniae).

Vi khuẩn không điển hình: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

Các virus hô hấp: Influenza virus, SARS-CoV-2, Respiratory syncytial virus, Parainfluenza virus, human meta pneumovirus, rhinoviruses, common human coronaviruses.

Nguyên nhân ít gặp:

Vi khuẩn gram dương: S. aureus kháng methicillin, Nocardia species, Rhodococcusequi.

Vi khuẩn gram âm: Enterobacteriaceae, bao gồm vi khuẩn tiết beta-lactamases phổ rộng hoặc Enterobacteriaceae kháng carbapenem; các vi khuẩn không lên men (ví dụ Pseudomonas hoặc Acinetobacter); Francisella tularensis.

Vi khuẩn không điển hình: Clamydia psittaci, Coxiella burnetiid. Virus: Cytomegalovirus, Herpes simplex, Varicella zoster, MERS-CoV.

Nấm: Pneumocystis jirovecii, Aspergillus species, Coccidioides species. Ký sinh trùng: Strongyloides stercoral is, Toxoplasma gondii.

2. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng: Khởi phát cấp tính trong vài ngày. Bệnh nhân có thể có sốt cao rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi. Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu có thể không rầm rộ.

Triệu chứng thực thể:

+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, …

+ Hội chứng đông đặc.

Xét nghiệm máu

Công thức máu tăng số lượng bạch cầu (> 10 Giga/lít), tăng ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính. Hoặc số lượng bạch cầu giảm (<4,4 Giga/lít).

Tốc độ máu lắng tăng

CRP tăng, procalcitonin tăng

Chẩn đoán hình ảnh:

Chụp XQ và CLVT lồng ngực: CLVT lồng ngực được xem là tiêu chuẩn vàng với độ nhạy cao (>95%), đặc biệt có giá trị trong việc phát hiện các tổn thương sớm, tổn thương nhỏ hoặc bị che khuất trên phim XQ. Hình ảnh tổn thương có thể gặp bao gồm các đám tổn thương đông đặc nhu mô phổi, hình mờ phế nang, tổn thương dạng mô kẽ hoặc thâm nhiễm dạng nốt.

Siêu âm phổi – màng phổi: Là phương pháp đơn giản và dễ thực hiện, có độ nhạy cao trong phát hiện dịch màng phổi và các tổn thương xẹp phổi trong vùng tràn dịch. Có thể thấy tổn thương đông đặc nằm ở ngoại vi sát màng phổi, nhưng hạn chế đánh giá cho tính chất vật lý của sóng âm.

Vi sinh: Có thể lấy đờm hoặc nội soi phế quản lấy dịch phế quản phế nang để tìm nguyên nhân vi sinh vật.

2.2. Chẩn đoán mức độ nặng

Thang điểm CURB-65 của BTS

Thang điểm CURB – 65 giúp đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ, đây là thang điểm đơn giản, dễ nhớ và thuận tiện trong thực hành lâm sàng. Các chỉ số trong thang điểm (mỗi chỉ số tính 1 điểm):

Confusion – Thay đổi tri giác mới xuất hiện.

Uremia – Ure máu > 7 mmol/L.

Respiratory rate – Tần số thở ≥ 30 lần/phút.

Blood pressure – Huyết áp tâm thu < 90 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg.

Age – Tuổi ≥ 65.

Bảng 1.1. Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB – 65

CURB – 65	Nhóm	Điều trị
0 – 1 điểm	Nhóm 1	Ngoại trú
2 điểm	Nhóm 2	Ngoại trú có kiểm soát hoặc nội trú ngắn hạn.
3 điểm	Nhóm 3	Nội trú
4 – 5 điểm	Nhóm 3	ICU

Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index):

Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng gồm:

Tuổi.

Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở).

Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận)

Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch).

Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, natri máu, đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi trên X-quang hay siêu âm).

Bảng 1.2. Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI)

Tiêu chí	Điểm
Đặc điểm dân số học
Nam	Tuổi (tính bằng năm)
Nữ	Tuổi (tính bằng năm) – 10
Sống ở nhà dưỡng lão/điều dưỡng	+ 10
Bệnh đồng mắc
Bệnh ung thư	+ 30
Bệnh gan	+ 20
Suy tim ứ huyết	+ 10
Bệnh mạch máu não	+ 10
Bệnh thận	+ 10
Triệu chứng thực thể
Thay đổi tri giác	+ 20
Tần số thở ≥ 30 lần/phút	+ 20
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg	+ 20
Thân nhiệt < 35oC hoặc ≥ 40oC	+15
Mạch ≥ 125 lần/phút	+ 10
Kết quả xét nghiệm
pH < 7,35	+ 30
BUN ≥30 mg/dl (11 mmol/L)	+ 20
Hematocrit < 30%	+ 10
Na+ máu < 130 mmol/L	+ 20
Đường máu ≥ 250 mg/dl (14 mmol/L)	+ 10
PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2 < 90%	+ 10
Tràn dịch màng phổi	+ 10

- Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI:

PSI	FINE	Tiên lượng tử vong 30 ngày	Điều trị
≤ 70	I - II	< 1%	Ngoại trú
71 – 90	III	2,8%	Nội trú ngắn hạn
91– 130	IV	8,2-9,3%	Nội trú
> 130	V	27-31,3%	ICU

- Tiêu chuẩn PSI nhìn chung phức tạp, cần nhiều thông số cận lâm sàng, điểm tổng cộng đòi hỏi phải tính toán vì thế trên thực hành lâm sàng không được ứng dụng nhiều bằng thang điểm CURB-65

Tiêu chuẩn nhập Khoa điều trị tích cực của ATS:

Các tiêu chí dùng trong đánh giá nhập Khoa điều trị tích cực của VPMPCĐ gồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ:

Bảng 1.3. Tiêu chuẩn nhập Khoa điều trị tích cực của ATS

	Nội dung
Tiêu chuẩn chính	1. Suy hô hấp cần phải thông khí cơ học 2. Sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch
Tiêu chuẩn phụ	1. Tần số thở ≥ 30 lần/phút 2. PaO2/FiO2 ≤ 250 3. Tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X-quang 4. Lú lẫn, mất định hướng 5. Ure máu (BUN ≥ 20 mg/dL) 6. Bạch cầu máu < 4000/ mm3 7. Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm3) 8. Hạ thân nhiệt (< 360C) 9. Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực.

Nội dung

Tiêu chuẩn chính

1. Suy hô hấp cần phải thông khí cơ học

2. Sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch

Tiêu chuẩn phụ

1. Tần số thở ≥ 30 lần/phút

2. PaO2/FiO2 ≤ 250

3. Tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X-quang

4. Lú lẫn, mất định hướng

5. Ure máu (BUN ≥ 20 mg/dL)

6. Bạch cầu máu < 4000/ mm3

7. Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm3)

8. Hạ thân nhiệt (< 360C)

9. Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực.

- Ý nghĩa lâm sàng thang điểm ATS: chỉ định nhập Khoa điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hay ≥ 1 tiêu chuẩn chính.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

Lao phổi

Tắc động mạch phổi

Ung thư phổi

Giãn phế quản bội nhiễm

Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc

Phù phổi bán cấp không điển hình

Viêm phổi do hít

Hội chứng Loeffler phổi.

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên được sử dụng càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán xác định VPMPCĐ và đánh giá mức độ nặng, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn. Khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết.

Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.

Lấy bệnh phẩm (nhuộm gram và cấy đờm, cấy máu tùy từng trường hợp) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện.

Nếu chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch.

Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng.

Kết hợp kháng sinh tùy từng mức độ bệnh nặng hay nhẹ có thể dùng 1 loại hoặc kết hợp kháng sinh.

Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X – quang ngực, thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với viêm phổi mắc phải cộng đồng không biến chứng.

Đánh giá điều trị sau 48 – 72 giờ, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ.

Lưu ý: Khi cần dùng nhóm Carbapenem (Imipenem, Meropenem) hoặc Colistin hoặc Vancomycin, …thì cần hội chẩn kháng sinh 4 chữ ký trước khi sử dụng.

Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt và bệnh nhân uống được.

Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình.

3.2. Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm

Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức độ nặng (như đã đề cập)

Bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú

Bảng 3.1. Điều trị ngoại trú bệnh nhân VPMPCĐ

Phân tầng bệnh nhân	Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong 3 tháng hay không có các yếu tố nguy cơ mắc mầm bệnh kháng kháng sinh.	Bệnh nhân ≥ 65 tuổi, có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc nguy cơ *S. pneumoniae* kháng thuốc hoặc trong vùng dịch tễ *S. pneumoniae* kháng macrolide cao (MIC ≥ 16 μg/mL).
Phác đồ khuyến cáo	Beta lactam + ức chế Beta – lactamase đường uống (Ví dụ: Amoxicillin + Acid clavulanic); *HOẶC* Amoxicilin 1g x 3 lần/ngày (uống); *HOẶC* Doxycyclin 100mg x 2 lần/ngày (uống); *HOẶC* Macrolid (Azithromycin, Clarithromycin) uống.	Phối hợp *beta lactam/ức chế beta – lactamase* (Ví dụ: Amoxicillin + Acid clavulanic) *hoặc cephalosporin phổ rộng* ( Ví dụ: cefpodoxime, cefdinir, cefditoren, …) *với Macrolid thế hệ mới hoặc Doxycyclin; HOẶC* Quinolon hô hấp (Ví dụ Levofloxacin, Moxifloxacin) đơn trị liệu. Bổ sung thuốc kháng virus (ví dụ Oseltamivir) nếu dương tính với cúm.

Phân tầng bệnh nhân

Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong 3 tháng hay không có các yếu tố nguy cơ mắc mầm bệnh kháng kháng sinh.

Bệnh nhân ≥ 65 tuổi, có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc hoặc trong vùng dịch tễ S. pneumoniae kháng macrolide cao (MIC ≥ 16 μg/mL).

Phác đồ khuyến cáo

Beta lactam + ức chế Beta – lactamase đường uống (Ví dụ: Amoxicillin + Acid clavulanic); HOẶC

Amoxicilin 1g x 3 lần/ngày (uống); HOẶC

Doxycyclin 100mg x 2 lần/ngày (uống); HOẶC

Macrolid (Azithromycin, Clarithromycin) uống.

Phối hợp beta lactam/ức chế beta – lactamase (Ví dụ: Amoxicillin + Acid clavulanic) hoặc cephalosporin phổ rộng ( Ví dụ: cefpodoxime, cefdinir, cefditoren, …) với Macrolid thế hệ mới hoặc Doxycyclin; HOẶC

Quinolon hô hấp (Ví dụ Levofloxacin, Moxifloxacin) đơn trị liệu.

Bổ sung thuốc kháng virus (ví dụ Oseltamivir) nếu dương tính với cúm.

Bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện (mức độ trung bình và nặng)

Bảng 3.2. Điều trị nội trú bệnh nhân VPMPCĐ

Phân tầng bệnh nhân	Nhóm bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng động trung bình – nặng nằm tại khoa nội/khoa hô hấp/ truyền nhiễm.	Nhóm bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng nhập ICU, nguy cơ vi khuẩn đa kháng.
Phác đồ khuyến cáo	*Beta lactam +/- ức chế beta – lactamase* (Ví dụ: Amoxicillin/acid clavulanic; ampicillin, amoxicillin/sulbactam; piperacillin/tazobactam) *hoặc kháng sinh cephalosporin* (Ví dụ: cefotaxime, ceftriaxone, ceftarolin, ceftazidime, cefepime, …) ± *Macrolid* (Azithromycin, Clarithromycin) *hoặc Quinolon* (Levofloxacin, Moxifloxacin).	Beta lactam phổ rộng +/- ức chế Beta-lactamase, ertapenem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim, ceftarolin … kết hợp macrolid hay quinolon TTM. *Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:* Một beta lactam chống Pseudomonas (Piperacillin/tazobactam, Ceftazidim, Cefepim, Imipenem, Meropenem, Doripenem) + Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin. Betalactam kể trên + 1 Aminoglycosid và Azithromycin/Clarithromycin. *Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA):* Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid

Phân tầng bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng động trung bình – nặng nằm tại khoa nội/khoa hô hấp/ truyền nhiễm.

Nhóm bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng nhập ICU, nguy cơ vi khuẩn đa kháng.

Phác đồ khuyến cáo

Beta lactam +/- ức chế beta – lactamase (Ví dụ: Amoxicillin/acid clavulanic; ampicillin, amoxicillin/sulbactam; piperacillin/tazobactam) hoặc kháng sinh cephalosporin (Ví dụ: cefotaxime, ceftriaxone, ceftarolin, ceftazidime, cefepime, …) ± Macrolid (Azithromycin, Clarithromycin) hoặc Quinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin).

Beta lactam phổ rộng +/- ức chế Beta-lactamase, ertapenem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim, ceftarolin … kết hợp macrolid hay quinolon TTM.

Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

Một beta lactam chống Pseudomonas (Piperacillin/tazobactam, Ceftazidim, Cefepim, Imipenem, Meropenem, Doripenem) + Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin.

Betalactam kể trên + 1 Aminoglycosid và Azithromycin/Clarithromycin.

Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA):

Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid

3.3. Điều trị theo đích khi có kết quả vi sinh

3.3.1. Streptococcus pneumoniae

Điều trị cho đến khi bệnh nhân không còn sốt 5 ngày.

Do có sự gia tăng tỷ lệ đề kháng nên kháng sinh macrolide cần được thử nghiệm kháng sinh đồ trước khi sử dụng điều trị.

Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh	Lựa chọn đầu tay	Lựa chọn khác
Nhạy cảm penicillin (MIC ≤ 2µg/ml)	Có thể lựa chọn kháng sinh TM hoặc uống ▪ Kháng sinh tĩnh mạch Penicillin G 2MIU truyền tĩnh mạch (TTM) mỗi 4h *HOẶC* Ceftriaxon 1-2g TTM mỗi 24h *HOẶC* Cefotaxim 2g TTM mỗi 8h ▪ Kháng sinh uống Amoxicillin 1g uống 3 lần/ngày *Hoặc* Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày.	Nếu dị ứng Beta-lactam Moxifloxacin 400mg U/TTM mỗi 24h *HOẶC* Levofloxacin 750mg U/TTM mỗi 24h. *HOẶC* Linezolid 600mg uống/TTM mỗi 12h *HOẶC* Clindamycin 600mg TTM mỗi 8h.
Trung gian hoặc đề kháng với penicillin (MIC > 4µg/ml)	Vancomycin 15-20mg/kg TTM 8-12h (đặc biệt là trong các trường hợp MIC penicillin ≥ 8 µg/ml). *Hoặc* Ceftarolin 600mg TTM mỗi 12h

Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh

Lựa chọn đầu tay

Lựa chọn khác

Nhạy cảm penicillin (MIC ≤ 2µg/ml)

Có thể lựa chọn kháng sinh TM hoặc uống

▪ Kháng sinh tĩnh mạch

Penicillin G 2MIU truyền tĩnh mạch (TTM) mỗi 4h HOẶC Ceftriaxon 1-2g TTM mỗi 24h HOẶC Cefotaxim 2g TTM mỗi 8h

▪ Kháng sinh uống Amoxicillin 1g uống 3 lần/ngày Hoặc Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày.

Nếu dị ứng Beta-lactam

Moxifloxacin 400mg U/TTM mỗi 24h

HOẶC Levofloxacin 750mg U/TTM mỗi 24h.

HOẶC Linezolid 600mg uống/TTM mỗi 12h

HOẶC Clindamycin 600mg TTM mỗi 8h.

Trung gian hoặc đề kháng với penicillin (MIC > 4µg/ml)

Vancomycin 15-20mg/kg TTM 8-12h (đặc biệt là trong các trường hợp MIC penicillin ≥ 8 µg/ml).

Hoặc Ceftarolin 600mg TTM mỗi 12h

3.3.2. Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis

Thời gian điều trị: 5 – 7 ngày. Bệnh nhân có thể chuyển sang điều trị thuốc uống khi lâm sàng cải thiện và bệnh nhân có thể uống được.

Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh	Lựa chọn đầu tay	Lựa chọn khác
Nhạy cảm với ampicillin, amoxicillin (beta-lactamase âm tính)	Ampicillin 2g truyền tĩnh mạch (TTM) mỗi 6h *HOẶC* Amoxicillin 1g uống mỗi 8h.	TMP-SMX 5-10mg/kg (liều dựa trên TMP) TTM/uống mỗi 12h *HOẶC* Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày *HOẶC* Azithromycin 500mg x 1 lần vào ngày 1, sau đó 250mg lần/ngày x 4 ngày. *HOẶC* Ciprofloxacin 400mg TM mỗi 12h (hoặc 500mg uống 2 lần/ngày) *HOẶC* Levofloxacin 750mg uống/TM mỗi 24h
Kháng ampicillin, amoxicillin (beta-lactamase dương tính)	Ceftriaxon 1g TTM mỗi 12h *HOẶC* Amoxicillin - acid clavulanic 875/125 mg uống 2 lần/ngày.

Đặc điểm nhạy

cảm kháng sinh

Lựa chọn đầu tay

Lựa chọn khác

Nhạy cảm với ampicillin, amoxicillin (beta-lactamase âm tính)

Ampicillin 2g truyền tĩnh mạch (TTM) mỗi 6h

HOẶC Amoxicillin 1g uống mỗi 8h.

TMP-SMX 5-10mg/kg (liều dựa trên TMP) TTM/uống mỗi 12h

HOẶC Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày

HOẶC Azithromycin 500mg x 1 lần vào ngày 1, sau đó 250mg lần/ngày x 4 ngày.

HOẶC Ciprofloxacin 400mg TM mỗi 12h (hoặc 500mg uống 2 lần/ngày)

HOẶC Levofloxacin 750mg uống/TM mỗi 24h

Kháng ampicillin, amoxicillin (beta-lactamase dương tính)

Ceftriaxon 1g TTM mỗi 12h

HOẶC Amoxicillin - acid clavulanic 875/125 mg uống 2 lần/ngày.

3.3.3. Klebsiella pneumoniae

Những trường hợp trung bình – nặng cần điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch.

Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh	Lựa chọn đầu tay	Lựa chọn khác
Nhạy cảm với 1 trong các nhóm kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3 (ESBL âm tính) Beta-lactam phối hợp với ức chế beta-lactamase quinolon	Ceftriaxon 1g TTM mỗi 12h *HOẶC* Piperacillin – tazobactam 3,375g liều tải TTM trong 30 phút, lặp lại mỗi 6h *HOẶC* Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 12h *HOẶC* Levofloxacin 750mg TTM mỗi 24h.	TMP-SMX TM 10mg/kg/ngày (liều TMP) chia 2-3 lần. *HOẶC* Amoxicillin- acid clavulanic 1,2-2,4g TM mỗi 8h *HOẶC* Gentamycin hoặc Tobramycin 7mg/kg mỗi 24h (điều chỉnh liều theo chức năng thận, nếu có điều kiện chỉnh liều theo định lượng nồng độ thuốc trong máu).
*Kháng sinh đường uống:* Ciprofloxacin 500mg uống mỗi 12h *HOẶC* Levofloxacin 750mg uống mỗi 24h
Đề kháng với các nhóm KS: Cephalosporin thế hệ 3 (ESBL âm hoặc dương) Beta-lactam phối hợp với ức chế beta-lactamase quinolon VÀ nhạy cảm với carbapenem	Vi khuẩn ESBL (-): Cefepim 1-2g TTM mỗi 8h Vi khuẩn ESBL (+): Ertapenem 1g TTM mỗi 24h *HOẶC* imipenem 0,5g TTM mỗi 6h *Hoặc* meropenem 1g TTM mỗi 8h *Lưu ý:* các chủng vi khuẩn sinh men ESBL có thể nhạy cảm piperacillin tazobactam trong in vitro nhưng không đáp ứng điều trị, do đó không khuyến cáo sử dụng.

Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh

Lựa chọn đầu tay

Lựa chọn khác

Nhạy cảm với 1 trong các nhóm kháng sinh:

Cephalosporin thế hệ 3 (ESBL âm tính)

Beta-lactam phối hợp với ức chế beta-lactamase quinolon

Ceftriaxon 1g TTM mỗi 12h

HOẶC Piperacillin – tazobactam 3,375g liều tải TTM trong 30 phút, lặp lại mỗi 6h

HOẶC Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 12h

HOẶC Levofloxacin 750mg TTM mỗi 24h.

TMP-SMX TM 10mg/kg/ngày (liều TMP) chia 2-3 lần. HOẶC Amoxicillin- acid clavulanic 1,2-2,4g TM mỗi 8h HOẶC Gentamycin hoặc Tobramycin 7mg/kg mỗi 24h (điều chỉnh liều theo chức năng thận, nếu có điều kiện chỉnh liều theo định lượng nồng độ thuốc trong máu).

Kháng sinh đường uống:

Ciprofloxacin 500mg uống mỗi 12h

HOẶC Levofloxacin 750mg uống mỗi 24h

Đề kháng với các nhóm KS: Cephalosporin thế hệ 3 (ESBL âm hoặc dương) Beta-lactam phối hợp với ức chế beta-lactamase quinolon

VÀ nhạy cảm với carbapenem

Vi khuẩn ESBL (-):

Cefepim 1-2g TTM mỗi 8h

Vi khuẩn ESBL (+):

Ertapenem 1g TTM mỗi 24h HOẶC imipenem 0,5g TTM mỗi 6h Hoặc meropenem 1g TTM mỗi 8h

Lưu ý: các chủng vi khuẩn sinh men ESBL có thể nhạy cảm piperacillin tazobactam trong in vitro nhưng không đáp ứng điều trị, do đó không khuyến cáo sử dụng.

3.3.4. Pseudomonas aeruginosa

Lựa chọn kháng sinh điều trị thay đổi theo kết quả nhạy cảm kháng sinh, độ nặng của bệnh và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân:

Đơn trị liệu: đối với bệnh nhân có huyết động hoặc nồng độ oxy máu thích hợp.

Phối hợp trị liệu: khi bệnh nhân có hạ huyết áp, khó duy trì nồng độ oxy máu thích hợp kết quả cấy ra Pseudomonas nhưng không có kết quả kháng sinh đồ; và kháng sinh đồ tích lũy cho thấy tỷ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc ≥ 10 – 15%.

Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh	Lựa chọn đầu tay	Lựa chọn khác
Nhạy cảm với nhiều nhóm kháng sinh	Đơn trị liệu với một trong các kháng sinh: Piperacillin - tazobactam 4,5g TTM liều tải, sau đó 4h: 4,5g TTM mỗi 6h *Hoặc* Ceftazidim 2g TTM mỗi 8h *Hoặc* Cefepim 2g TTM mỗi 12h *Hoặc* Meropenem 1- 2 g TTM mỗi 8h.	Levofloxacin 750mg truyền TM mỗi 24h *HOẶC* Ciprofloxacin 400mg truyền TM mỗi 8h *HOẶC* Imipenem-cilastatin 1g truyền TTM mỗi 8h Đối với bệnh nhân dị ứng beta lactam nặng qua trung gian IgE Aztreonam 2g TTM mỗi 6h.
Kháng với ceftazidime, cefepime (có thể do men beta-lactamase)	Meropenem 1-2 g TTM mỗi 8h *Hoặc* Ceftazidim-avibactam 2,5g TTM mỗi 8h	Ceftolozan-tazobactam 3g TTM (trong 1h) mỗi 8h. *HOẶC* Imipenem – cilastatin 1g TTM mỗi 8h.

Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh

Lựa chọn đầu tay

Lựa chọn khác

Nhạy cảm với nhiều nhóm kháng sinh

Đơn trị liệu với một trong các kháng sinh:

Piperacillin - tazobactam 4,5g TTM liều tải, sau đó 4h: 4,5g TTM mỗi 6h

Hoặc Ceftazidim 2g TTM mỗi 8h

Hoặc Cefepim 2g TTM mỗi 12h

Hoặc Meropenem 1- 2 g TTM mỗi 8h.

Levofloxacin 750mg truyền TM mỗi 24h

HOẶC Ciprofloxacin 400mg truyền TM mỗi 8h

HOẶC Imipenem-cilastatin 1g truyền TTM mỗi 8h

Đối với bệnh nhân dị ứng beta lactam nặng qua trung gian IgE Aztreonam 2g TTM mỗi 6h.

Kháng với ceftazidime, cefepime (có thể do men beta-lactamase)

Meropenem 1-2 g TTM mỗi 8h

Hoặc Ceftazidim-avibactam 2,5g TTM mỗi 8h

Ceftolozan-tazobactam 3g TTM (trong 1h) mỗi 8h.

HOẶC Imipenem – cilastatin 1g TTM mỗi 8h.

Lưu ý:

Pseudomonas aeruginosa có thể phát sinh đề kháng kháng sinh trong quá trình điều trị, cần cấy kiểm tra sau khi dùng kháng sinh 72 giờ.

Đối với các trường hợp viêm phổi do Pseudomonas trên bệnh nhân xơ nang (cystic fibrosis), FDA chấp nhận phun khí dung dự phòng với:

+ Colistin 50-75 mg 2 lần/ngày.

+ Tobramycin 300mg 2 lần/ngày.

+ Aztreonam 75mg 3 lần/ngày.

3.3.5. Staphylococcus aureus

Thời gian điều trị: 7 – 14 ngày, nếu bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết có thể điều trị kéo dài đến 4 tuần.

Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh	Lựa chọn đầu tay	Lựa chọn khác
*MSSA*	*Theo kháng sinh đồ* *HOẶC* Oxacillin 2g TTM mỗi 4h. Ceftarolin: 600mg mỗi 12 giờ TTM	Cefazolin 2g TTM mỗi 8h *Dị ứng với beta-lactam:* Vancomycin 15-20mg/kg TTM mỗi 8-12h để đạt AUC24 mục tiêu 400-600 µg/ml x h *Hoặc* Linezolid 600mg uống/TM mỗi 12h.
*MRSA*	Vancomycin 15-20mg/kg TTM mỗi 8 – 12h để đạt AUC24 mục tiêu 400-600 µg/ml x h *HOẶC* Teicoplanin 800mg liều tải, sau đó 400mg/ngày TTM. *HOẶC* Linezolid 600mg uống/TTM mỗi 12h.

Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh

Lựa chọn đầu tay

Lựa chọn khác

MSSA

Theo kháng sinh đồ

HOẶC Oxacillin 2g TTM mỗi 4h.

Ceftarolin: 600mg mỗi 12 giờ TTM

Cefazolin 2g TTM mỗi 8h

Dị ứng với beta-lactam: Vancomycin 15-20mg/kg TTM mỗi 8-12h để đạt AUC24 mục tiêu 400-600 µg/ml x h

Hoặc Linezolid 600mg uống/TM mỗi 12h.

MRSA

Vancomycin 15-20mg/kg TTM mỗi 8 – 12h để đạt AUC24 mục tiêu 400-600 µg/ml x h

HOẶC Teicoplanin 800mg liều tải, sau đó 400mg/ngày TTM.

HOẶC Linezolid 600mg uống/TTM mỗi 12h.

3.3.6. Melioidosis

Giai đoạn tấn công: 2 tuần. Nếu viêm nhiều thùy phổi thì kháng sinh tĩnh mạch kéo dài đến 3 tuần. Hoặc nếu đi kèm các tổn thương khác giai đoạn tấn công có thể kéo dài:

+ Có nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi 1 thùy: 3 tuần.

+ Có nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi nhiều thùy: 4 tuần.

+ Có kèm viêm mủ khớp, áp xe sâu: 4 tuần

+ Có kèm viêm xương: 6 tuần.

Giai đoạn duy trì: 3 tháng. Nếu đi kèm viêm xương giai đoạn duy trì có thể kéo dài 6 tuần.

Giai đoạn điều trị tấn công	Giai đoạn điều trị duy trì
Ceftazidim 2g TTM mỗi 6h *HOẶC* Meropenem 1g TTM trong 3h, lặp lại mỗi 8h.	TMP-SMX 6-8mg/kg uống (theo liều TMP) 2 lần/ngày *HOẶC* Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày *Đối với phụ nữ có thai:* Amoxicillin- acid clavulanic 20mg/5mg/kg uống 3 lần/ngày.

Giai đoạn điều trị tấn công

Giai đoạn điều trị duy trì

Ceftazidim 2g TTM mỗi 6h HOẶC Meropenem 1g TTM trong 3h, lặp lại mỗi 8h.

TMP-SMX 6-8mg/kg uống (theo liều TMP) 2 lần/ngày

HOẶC Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày

Đối với phụ nữ có thai: Amoxicillin- acid clavulanic 20mg/5mg/kg uống 3 lần/ngày.

3.3.7. Viêm phổi không điển hình (Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae)

	Lựa chọn đầu tay	Lựa chọn khác
*Chlamydia pneumoniae*	Doxycyclin 100mg U/TTM 2 lần/ngày x 14 ngày *Hoặc* Azithromycin 500mg U/TTM vào ngày 1, sau đó 250mg U mỗi ngày x 4 ngày. *Hoặc* Clarithromycin U 2 lần/ngày x 10 ngày.	Levofloxacin 750mg U/TTM mỗi 24h x 5-7 ngày
*Legionella pneumophila*	Levofloxacin 750mg U/TTM mỗi 24h Hoặc Moxifloxacin 400mg U/TTM mỗi 24h *Hoặc* Azithromycin 500mg U/TTM mỗi 24h.	Doxycyclin 100mg U/TTM 2 lần/ngày.
*Legionella pneumophila*	Lưu ý: thời gian điều trị 7 – 10 ngày đối với bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường; và kéo dài hơn (14 – 21 ngày) trên bệnh nhân nhiễm trùng nặng hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch.
*Mycoplasma pneumoniae*	Doxycyclin 100mg U/TTM 2 lần/ngày x 7-10 ngày *Hoặc* Minocyclin 200mg U/TTM x 1 liều, sau đó 100mg U/TTM 2 lần/ngày.	Azithromycin 500mg U/TTM vào ngày 1, sau đó 250mg U mỗi ngày x 4 ngày *Hoặc* Clarithromycin 500mg 2 lần/ngày x 10 ngày. *Hoặc* Levofloxacin 750mg U/TTM x 5 ngày.

3.3.8. Viêm phổi do virus cúm

Oseltamivir: người trưởng thành (75mg uống 2 lần/ngày x 5 ngày).

Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.

Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau, bù dịch.

3.3.9. Sử dụng corticosteroid trong VPMPCĐ

CAP không nặng: ATS khuyến cáo không sử dụng corticosteroid toàn thân thường quy ở bệnh nhân CAP không nặng. (Khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng cứ thấp)

CAP nặng: ATS gợi ý sử dụng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân CAP nặng nhập viện. (Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng chứng cứ thấp)

Những yếu tố ủng hộ sử dụng corticosteroid

Nhập ICU.

Sử dụng sớm (<24 giờ sau khi xác định CAP nặng).

Suy hô hấp.

PaO₂/FiO₂ <300.

CRP hoặc các marker viêm tăng cao.

Những yếu tố chống lại việc sử dụng corticosteroid

Nghi ngờ hoặc xác định cúm.

Nhiễm nấm xâm lấn.

Đái tháo đường chưa kiểm soát.

Xuất huyết tiêu hóa gần đây.

Không có suy hô hấp.

Marker viêm thấp.

4. Xử trí khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

4.1. Thất bại điều trị

Khái niệm

Thất bại điều trị được định nghĩa là tình trạng lâm sàng không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp kháng sinh điều trị.

Thất bại điều trị trong bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng chiếm khoảng 10% đến 15% và có thể làm gia tăng tỷ lệ tử vong lên gấp 5 lần.

Phân loại

Thất bại điều trị sớm: được định nghĩa là tình trạng lâm sàng xấu đi trong vòng 72 giờ đầu sau điều trị kháng sinh do một hoặc nhiều nguyên nhân sau: huyết động không ổn định, xuất hiện mới hoặc gia tăng mức suy giảm chức năng hô hấp cần thở máy, tổn thương phổi tiến triển hoặc xuất hiện các tổn thương mới trên X-quang.

Thất bại điều trị muộn: được định nghĩa là sốt dai dẳng hoặc tái phát và các triệu chứng hoặc huyết động không ổn định, sự phát triển hoặc suy giảm chức năng hô hấp (PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2 < 90% với FiO2 21%), tổn thương phổi tiến triển hoặc xuất hiện các tổn thương mới trên X-quang sau 72 giờ đầu điều trị bằng kháng sinh.

Phương pháp đánh giá nguyên nhân thất bại điều trị

Đánh giá chủ yếu dựa trên đáp ứng lâm sàng sau khi khởi đầu điều trị để phát hiện kịp thời thất bại điều trị sớm do các bất thường trong xét nghiệm cận lâm sàng có thể tồn tại lâu hơn, ví dụ như hình ảnh thâm nhiễm phổi có thể tồn tại đến 6 tuần.

Ngoài ra cần xem xét thêm về yếu tố cơ địa của người bệnh (tuổi già, bệnh lý đồng mắc … có thể làm kéo dài thời gian cải thiện dấu hiệu lâm sàng) và nguyên nhân gây bệnh (bệnh không do nhiễm trùng, đánh giá sai tác nhân vi sinh gây bệnh …).

4.2. Cách xử trí khi có thất bại điều trị

Đánh giá tình trạng bệnh nhân

Sử dụng các thang điểm như CURB-65, PSI và tiêu chuẩn nhập ICU để xác định mức độ nghiêm trọng của viêm phổi mắc phải cộng đồng từ đó đưa ra quyết định mức độ chăm sóc thích hợp như (tiếp tục điều trị ngoại trú, nhập viện, nhập khoa hồi sức tích cực) cho người bệnh.

Xác định nguyên nhân gây thất bại điều trị

Xem lại chẩn đoán:

Tác nhân gây bệnh vi sinh vật

Do vi khuẩn: Dự đoán không đúng loại vi khuẩn, vi khuẩn kháng thuốc, do đồng nhiễm các tác nhân gây bệnh khác, dùng kháng sinh không phù hợp.

Do vi sinh vật không phải vi khuẩn: lao, nấm hay ký sinh trùng.

Tác nhân gây bệnh không do vi sinh vật

Do ung thư, bệnh lý dị ứng miễn dịch, nhiễm độc cấp, nhồi máu cơ tim, phù phổi do suy tim cấp, thuyên tắc phổi, viêm phổi hít, viêm phế quản …

Khảo sát các bệnh đồng mắc đi kèm làm kéo dài đáp ứng điều trị (đái tháo đường, suy thận mạn, suy giảm miễn dịch, lao ngoài phổi, dị ứng thuốc đang dùng …)

Khảo sát các biến chứng của bệnh mới xuất hiện: tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi, nhiễm trùng thứ phát, áp xe phổi …

Xét nghiệm:

Tùy theo nguyên nhân nghi ngờ sau khi khảo sát nguyên nhân gây thất bại điều trị để quyết định thực hiện các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt, ví dụ:

Huyết học: công thức máu, số lượng và thành phần bạch cầu máu, …

Vi sinh: soi tươi và cấy tìm vi khuẩn, nấm hay vi khuẩn lao … các loại bệnh phẩm như: đờm, máu, dịch màng phổi, mủ màng phổi …

Sinh học phân tử: Xét nghiệm PCR tìm vi khuẩn, virus, nấm, …

Sinh hóa: CRP, PCT, huyết thanh chẩn đoán vi khuẩn không điển hình, tầm soát các dấu ấn ung thư …

Chẩn đoán hình ảnh: X – quang ngực, CT scan ngực … khảo sát tổn thương phổi.

Nội soi phế quản: rửa phế quản phế nang, tế bào, sinh thiết nhu mô phổi.

Điều trị

Tùy theo việc xác đinh nguyên nhân thất bại để đưa ra kế hoạch điều trị thích hợp. Trong phần này, chúng tôi chỉ đưa ra khuyến nghị cho các trường hợp bệnh nhân được xác định viêm phổi mắc phải cộng đồng do vi khuẩn nhưng điều trị thất bại

Liệu pháp kháng sinh

Trước khi quyết định thay đổi kháng sinh cần đánh giá lại nguy cơ nhiễm khuẩn của mỗi bệnh nhân nhằm mục tiêu dự đoán chính xác loại vi khuẩn gây bệnh từ đó đưa ra quyết định chọn lựa kháng sinh hợp lý dựa trên cơ sở tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn và bệnh cảnh lâm sàng thực tế của mỗi bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn (2025). Hội hô hấp Việt Nam.

Diagnosis and Management of Community-acquired pneumonia: An official American thoracic society clinical practice guideline.