← Danh sách tài liệu tham khảo

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Từ khóa

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN; HAP; viêm phổi bệnh viện

Vi khuẩn

Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter; MRSA; ESBL; CRE; Enterobacterales

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện.

1.2. Các tác nhân gây bệnh thường gặp

Các nghiên cứu chỉ ra rằng tác nhân gây viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Hữu Nghị thường gặp nhất là các vi khuẩn Gram âm: E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa, S.aureus, A.baumannii, E.faecalis, S.haemolyticus, P.vulgaris, E.cloacae,….

2. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định

Viêm phổi bệnh viện là một viêm phổi mới, phát triển sau 48 giờ kể từ khi nhập viện ở người bệnh không đặt nội khí quản. Khi đó, nghĩ đến viêm phổi bệnh viện khi có ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:

  • Nhiệt độ > 38˚C (ít nhất 2 lần) hoặc < 36 ˚C loại trừ các nguyên nhân khác.
  • Tăng bạch cầu (≥ 12 G/ L) hoặc bạch cầu (≤ 4 G/L).
  • Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:
  • Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút đờm.
  • Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh.
  • Khám phổi có ran.
  • Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy.
  • Tổn thương trên phim phổi (X-quang hoặc chụp cắt lớp vi tính): mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển và không mất đi nhanh. Hình ảnh tổn thương tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, có thể là hình các nốt tổn thương rải rác, các đám đông đặc nhu mô phổi, có thể áp xe hóa tạo hang, tràn dịch màng phổi.

Chú ý: Khi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên, cần phải chỉ định kháng sinh kinh nghiệm ngay mà không cần chờ kết quả procalcitonin hoặc CRP.

Căn nguyên vi sinh được xác định trong đờm, dịch phế quản – phế nang, máu.

Bệnh nhân VPBV nặng nguy cơ tử vong cao:

VPBV phải thở máy

Có sốc nhiễm khuẩn.

Bệnh nhân VPBV có nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc:

Đã dùng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.

Bệnh nhân VPBV có nguy cơ cao mắc trực khuẩn gram âm và Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc:

Đã dùng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.

Bệnh phổi cấu trúc: giãn phế quản hoặc bệnh xơ nang.

Đã phân lập được trước đó hoặc có trực khuẩn gram âm và Pseudomonas aeruginosa đa kháng cư trú.

Bệnh nhân VPBV có nguy cơ cao mắc MRSA:

Đã dùng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.

Điều trị tại đơn vị có tỷ lệ MRSA > 10%.

Điều trị tại đơn vị chưa biết tỷ lệ MRSA.

Đã phân lập được trước đó hoặc có MRSA cư trú.

2.2. Chẩn đoán mức độ nặng

Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng: Có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp.

3. Điều trị

3.1. Điều trị viêm phổi bệnh viện theo kinh nghiệm.

Bảng 3.1. Kháng sinh kinh nghiệm điều trị viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện không phải mức độ nặng và không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Viêm phổi bệnh viện không phải mức độ nặng nhưng có nguy cơ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin

Một trong những lựa chọn sau

Hai trong các lựa chọn sau, tránh dùng 2 beta lactam

Một trong những lựa chọn sau

+ Piperacillin tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ

+ Piperacillin tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ. Có thể cân nhắc truyền liên tục 20 g/ngày sau khi dùng liều bolus ban đầu 4,5 g truyền tĩnh mạch trong 30 phút

+ Piperacillin-tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ

HOẶC

HOẶC

HOẶC

+ Cefepim 2g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ

+ Cefepim hoặc ceftazidim 2g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ. Có thể cân nhắc truyền liên tục cefepim hoặc ceftazidim 6 g/ngày sau khi dùng liều bolus 15 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút

+ Cefepim 2g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ

HOẶC

+ Levofloxacin

. 750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

. hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

+ Levofloxacin

. 750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

+ Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

+ Levofloxacin

. 750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

+ Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

HOẶC

HOẶC

HOẶC

+ Imipenem 500mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ*

+ Meropenem 1 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

+ Imipenem 0,5 g-1g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ hoặc truyền liên tục qua bơm tiêm điện (thay thuốc mỗi 3 giờ)*

+ Meropenem 1-2 g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ, hoặc truyền liên tục qua bơm tiêm điện (thay thuốc mỗi 3 giờ)*

+ Imipenem 500mg truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ*

+ Meropenem 1 g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ

HOẶC

HOẶC

+ Amikacin 20mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ.**

+ Gentamicin 5 7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

+ Tobramycin 5- 7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

Aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

HOẶC

Aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Xem xét kết hợp

Kết hợp

Vancomycin 15 -20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ, mỗi 8 giờ hoặc mỗi 12 giờ (cân nhắc liều nạp 25-30 mg/kg trước khi sử dụng liều duy trì với những trường hợp nặng). Cân nhắc hiệu chỉnh liều theo nồng độ thuốc trong máu để đảm bảo hiệu quả điều trị. Có thể cân nhắc chế độ liều truyền liên tục cho các bệnh nhân nặng***

- Vancomycin 15 -20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ, mỗi 8 giờ hoặc mỗi 12 giờ (cân nhắc liều nạp 25-30 mg/kg trước khi sử dụng liều duy trì với những trường hợp nặng). Cân nhắc hiệu chỉnh liều theo nồng độ thuốc trong máu để đảm bảo hiệu quả điều trị. Có thể cân nhắc chế độ liều truyền liên tục cho các bệnh nhân nặng***

HOẶC

HOẶC

- Teicoplanin Liều nạp: 6 mg/kg/12 giờ x 3 - 4 liều (400mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ. Liều duy trì: 6 mg/kg/24 giờ (400mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ.

- Teicoplanin Liều nạp: 6 mg/kg/12 giờ x 3 - 4 liều (400mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ. Liều duy trì: 6 mg/kg/24 giờ (400mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ.

HOẶC

HOẶC

Linezolid 600mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

Linezolid 600mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

3.2. Điều trị viêm phổi bệnh viện theo kháng sinh đồ

Sơ đồ phác đồ khi nghi HAP/VAP do MDR/XDR/PDR (theo hình trong tài liệu Word)

Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn MDR; tiền sử phân lập vi khuẩn MDR quần cư; lấy bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn*; tiền sử phân lập vi khuẩn cũ đa kháng thuốc.

Tác nhânPhác đồ trong sơ đồ gốc
ESBLPhác đồ 1: Carbapenem (meropenem hoặc imipenem). Phác đồ 2: Piperacillin/tazobactam (không khuyến cáo nếu kèm NKH).
CREPhác đồ 1: Colistin + meropenem + amikacin/gentamicin hoặc fosfomycin. Phác đồ 2: Ceftazidim/avibactam + amikacin/gentamicin hoặc fosfomycin hoặc colistin. Phác đồ 3 (nếu thuốc được phê duyệt): Meropenem/vaborbactam hoặc imipenem/relebactam hoặc avibactam/aztreonam. Kháng sinh dạng hít***.
Pseudomonas sppPhác đồ 1: Carbapenem (meropenem hoặc imipenem) hoặc piperacillin/tazobactam hoặc cefepim hoặc ceftazidim (ưu tiên hơn carbapenem nếu nhạy cảm) + amikacin/tobramycin hoặc fosfomycin hoặc colistin. Phác đồ 2: Ceftolozan/tazobactam + amikacin/tobramycin hoặc fosfomycin hoặc colistin. Phác đồ 3 (nếu thuốc được phê duyệt): Meropenem/vaborbactam hoặc imipenem/relebactam. Kháng sinh dạng hít***.
Acinetobacter sppColistin ± meropenem + sulbactam (dạng kết hợp với ampicillin) hoặc cyclin (minocyclin, doxycyclin) hoặc cefiderocol (nếu thuốc được phê duyệt). Kháng sinh dạng hít***.
MRSAPhác đồ 1: Vancomycin (ưu tiên nếu kèm NKH)****. Phác đồ 2: Linezolid. Phác đồ 3: Teicoplanin.

CRE: Enterobacterales kháng carbapenem; ESBL: men beta-lactamase phổ rộng; HAP: viêm phổi mắc phải tại bệnh viện; MDR: đa kháng; XDR: kháng mở rộng; PDR: toàn kháng; * mẫu bệnh phẩm hô hấp xâm lấn được lấy bằng kĩ thuật sinh thiết xuyên phế quản như: rửa phế quản phế nang, chải đờm có bảo vệ; mẫu bệnh phẩm hô hấp không xâm lấn như dịch hút nội khí quản. Cấy máu đồng thời với bệnh phẩm hô hấp. ** Tùy vào mức độ kháng thuốc ở cơ sở. *** Kháng sinh dạng hít phụ thuộc kháng sinh đồ: colistin 1-2MUI dạng khí dung mỗi 8 giờ; Tobramycin 300mg dạng khí dung mỗi 12 giờ; amikacin 250mg hoặc 500mg dạng khí dung mỗi 12 giờ; gentamycin 80mg dạng khí dung mỗi 12 giờ. **** Khuyến cáo giám sát nồng độ thuốc trong máu để hiệu chỉnh liều.

4. Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị

  • Đánh giá đáp ứng điều trị: Dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và procalcitonin, CRP, Bạch cầu, x quang/ CT ngực, khí máu động mạch.
  • Thời gian dùng kháng sinh:

+ Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày nếu không phải vi khuẩn đa kháng và bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị ban đầu. Thời gian điều trị có thể kéo dài tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân.

+ Quyết định ngưng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm procalcitonin. Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xét ngưng kháng sinh là 0,25 – 0,5 ng/lít hoặc giảm ít nhất 80% so với giá trị cao nhất ghi nhận được trong quá trình điều trị.

+ Trường hợp không đáp ứng sau một thời gian điều trị, phải hội chẩn với dược lâm sàng, vi sinh, tìm căn nguyên khác, …

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  • Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy (2023). Hội hô hấp Việt Nam và Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam.
  • Tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại Bệnh viện Hữu Nghị (1-12/2025)