VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
Từ khóa
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY; VAP; VPLQTM; viêm phổi thở máy
Vi khuẩn
Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter; MRSA; ESBL; CRE
1. Đại cương:
- Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp dưới; xuất hiện sau khi đặt ống nội khí quản (NKQ) và thở máy trên 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện. Viêm phổi bệnh viện và VPLQTM được coi là hai nhóm bệnh riêng biệt.
2. Chẩn đoán:
2.1. Chẩn đoán xác định:
- Chẩn đoán VPLQTM khi sau 48 giờ kể từ khi đặt ống NKQ và thở máy xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi theo các dấu hiệu sau:
- Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC
- Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác.
- Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm hoặc tăng tiết đờm. Khám phổi có ran.
- Ho tăng, khó thở hoặc thở nhanh.
- Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy hóa máu.
- Tăng số lượng bạch cầu ≥ 12 G/L hoặc giảm số lượng bạch cầu ≤ 4 G/L.
- Tổn thương trên phim phổi: Các dạng tổn thương có thể gặp thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang. Mới xuất hiện hoặc tiến triển và không mất đi nhanh.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Chẩn đoán xác định VPLQTM khi có dấu hiệu về hình ảnh và 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau:
- Sốt trên 38ºC
- Tăng số lượng bạch cầu ≥ 12 G/L hoặc giảm số lượng bạch cầu ≤ 4 G/L.
- Tăng tiết đờm mủ
2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Cấy dịch phế quản có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm trong đó lấy bệnh phẩm bằng bàn chải có bảo vệ (PSB) là phương pháp chính xác nhất, tiếp theo là lấy dịch rửa phế quản qua nội soi (BAL) và sau đó là hút dịch phế quản qua ống NKQ. Hiện nay hút dịch qua ống NKQ và cấy bán định lượng là phương pháp có nhiều ưu thế xác định nguyên nhân VPLQTM.
- Lấy bệnh phẩm bằng bàn chải có bảo vệ (PSB): ngưỡng dương tính > 10³ CFU/mL. Dịch rửa phế quản qua nội soi (BAL): ngưỡng dương tính >10⁴ CFU/mL. Trong bối cảnh lâm sàng của VPLQTM thì ngưỡng dương tính từ 10⁴–10⁵ CFU/mL.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- Phù phổi cấp do tim: XQ bóng tim to, ĐTĐ có thể có dấu hiệu nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, phì đại thất. Siêu âm chức năng co bóp cơ tim giảm, xét nghiệm BNP tăng.
- ARDS: Chỉ số P/F giảm < 200, mờ lan tỏa trên XQ phổi.
- Tràn dịch màng phổi: dựa vào siêu âm đánh giá dịch màng phổi hoặc trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực.
- Nhồi máu phổi: Chụp CLVT động mạch phổi có tiêm thuốc cản quang phát hiện huyết khối động mạch phổi.
- Xẹp phổi: Bạch cầu và đờm có thể không tăng. Chụp XQ và CLVT ngực có hình ảnh xẹp phổi.
- Chảy máu phổi: Có thể chụp CLVT phổi đánh giá các tổn thương hình mờ phế nang, dịch máu màng phổi.
- Ung thư phổi: Chụp XQ và CLVT thấy hình khối u phổi.
3. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và chẩn đoán mức độ nặng
- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng:
+ Đã điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày
+ Có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn trong VPLQTM
+ ARDS trong khi VPLQTM
+ VPLQTM xuất hiện muộn (≥ 5 ngày sau khi NKQ và thở máy).
+ Phải sử dụng liệu pháp thay thế thận.
- Chẩn đoán mức độ nặng:
+ Chỉ số Oxy hóa máu giảm nặng (P/F < 200) và/hoặc tụt huyết áp.
+ Có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng.
+ Các bệnh lý nặng đi kèm: suy tim nặng, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não cấp…
4. Điều trị:
4.1. Nguyên tắc chung:
- Điều trị kháng sinh sớm nhất có thể khi đã nghĩ đến VPLQTM, phải sử dụng trong vòng 1 giờ đầu nếu đã có sốc nhiễm khuẩn. Liều lượng và cách dùng tuân theo các nguyên tắc dược lực học và dược động học của kháng sinh.
- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm luôn phải dựa trên dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh tại cơ sở. Lựa chọn kháng sinh ban đầu cần dựa vào mức độ nặng của VPLQTM và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
- Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ: Bệnh nhân có đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang kháng sinh.
- Bệnh nhân không đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu không phù hợp thì điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Bệnh nhân không đáp ứng điều trị, kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ thì cần xét nghiệm lại vi sinh và làm kháng sinh đồ, tìm ổ di bệnh hoặc nguyên nhân khác như nấm, …
- Thời gian dùng kháng sinh: Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày. Có thể kéo dài 15-21 ngày tùy theo loại vi khuẩn và cơ địa bệnh nhân. Nếu nguyên nhân vi khuẩn là Pseudomonas hoặc Acinetobacter thời gian điều trị kéo dài ít nhất 2 tuần. Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm procalcitonin, nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xét ngừng kháng sinh là 0,25-0,5 ng/l.
4.2 Điều trị cụ thể:
4.2.1 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
- Nếu bệnh nhân VPLQTM có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc có nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng: chọn 01 kháng sinh nhóm B kết hợp 01 kháng sinh nhóm C kết hợp 01 kháng sinh nhóm A.
- Nếu bệnh nhân VPLQTM không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng nhưng có nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng: chọn 01 kháng sinh nhóm B hoặc C kết hợp 01 kháng sinh nhóm A.
- Nếu bệnh nhân VPLQTM không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và không có nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng: chọn 01 kháng sinh nhóm B và/hoặc 01 kháng sinh nhóm C.
A. Kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn gram dương - Staphylococcus aureus kháng methicillin | B. Kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn gram âm, Pseudomonas aeruginosa: Nhóm beta-lactam | C. Kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn gram âm, Pseudomonas aeruginosa: Nhóm không phải beta- lactam |
|---|---|---|
Nhóm glycopeptid: - Vancomycin 15 -20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ, mỗi 8 giờ hoặc mỗi 12 giờ (cân nhắc liều nạp 25-30 mg/kg trước khi sử dụng liều duy trì với những trường hợp nặng). Cân nhắc hiệu chỉnh liều theo nồng độ thuốc trong máu để đảm bảo hiệu quả điều trị. Có thể cân nhắc chế độ liều truyền liên tục cho các bệnh nhân nặng** - Teicoplanin Liều nạp: 6 mg/kg/12 giờ x 3 - 4 liều (400mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ. Liều duy trì: 6 mg/kg/24 giờ (400mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ. | Penicillin kháng Pseudomonas aeruginosa: + Piperacillin-tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ. + Có thể cân nhắc truyền liên tục 20 g/ngày sau khi dùng liều bolus ban đầu 4,5 g truyền tĩnh mạch trong 30 phút [51, 52] | Fluoroquinolon + Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ + Levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ Hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong nhiễm khuẩn nặng |
HOẶC | HOẶC | HOẶC |
Oxazolidinon: Linezolid 600mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ | Cephalosporin + Cefepim 2g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ [51, 52] + Ceftazidim 2g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ mỗi 8 giờ + Có thể cân nhắc truyền liên tục cefepim hoặc ceftazidim 6 g/ngày sau khi dùng liều bolus 15 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút. | Aminoglycosid + Amikacin 20 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ** + Gentamicin 5-7 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ + Tobramycin 5-7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ |
HOẶC | HOẶC | |
Carbapenem + Imipenem 0,5 g-1g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ hoặc truyền liên tục qua bơm tiêm điện (thay thuốc mỗi 3 giờ)* + Meropenem 1-2 g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ, hoặc truyền liên tục qua bơm tiêm điện (thay thuốc mỗi 3 giờ)* [51, 52] | Polymyxin + Colistin: sử dụng chế độ liều khuyến cáo theo đồng thuận về kháng sinh Polymyxin 2019 (liều nạp 9 MUI, liều duy trì tương đương với 9 MUI và được hiệu chỉnh theo mức lọc cầu thận. Sử dụng sau liều nạp 8-12 giờ tùy theo khoảng cách giữa các lần đưa thuốc) hoặc liều khuyến cáo theo quy trình sử dụng colistin được bệnh viện phê duyệt | |
HOẶC | ||
Monobactam Aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ (truyền dài trong 3 giờ) |
4.2.2. Điều trị theo nguyên nhân
- Khuyến cáo lựa chọn thuốc trong điều trị viêm phổi liên quan thở máy dựa vào kết quả kháng sinh đồ.
- Trong các trường hợp vi khuẩn kháng thuốc, chúng ta tham khảo các phác đồ đề xuất được tổng hợp trong sơ đồ dưới đây.
Sơ đồ phác đồ khi nghi HAP/VAP do MDR/XDR/PDR (theo hình trong tài liệu Word)
Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn MDR; tiền sử phân lập vi khuẩn MDR quần cư; lấy bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn*; tiền sử phân lập vi khuẩn cũ đa kháng thuốc.
| Tác nhân | Phác đồ trong sơ đồ gốc |
|---|---|
| ESBL | Phác đồ 1: Carbapenem (meropenem hoặc imipenem). Phác đồ 2: Piperacillin/tazobactam (không khuyến cáo nếu kèm NKH). |
| CRE | Phác đồ 1: Colistin + meropenem + amikacin/gentamicin hoặc fosfomycin. Phác đồ 2: Ceftazidim/avibactam + amikacin/gentamicin hoặc fosfomycin hoặc colistin. Phác đồ 3 (nếu thuốc được phê duyệt): Meropenem/vaborbactam hoặc imipenem/relebactam hoặc avibactam/aztreonam. Kháng sinh dạng hít***. |
| Pseudomonas spp | Phác đồ 1: Carbapenem (meropenem hoặc imipenem) hoặc piperacillin/tazobactam hoặc cefepim hoặc ceftazidim (ưu tiên hơn carbapenem nếu nhạy cảm) + amikacin/tobramycin hoặc fosfomycin hoặc colistin. Phác đồ 2: Ceftolozan/tazobactam + amikacin/tobramycin hoặc fosfomycin hoặc colistin. Phác đồ 3 (nếu thuốc được phê duyệt): Meropenem/vaborbactam hoặc imipenem/relebactam. Kháng sinh dạng hít***. |
| Acinetobacter spp | Colistin ± meropenem + sulbactam (dạng kết hợp với ampicillin) hoặc cyclin (minocyclin, doxycyclin) hoặc cefiderocol (nếu thuốc được phê duyệt). Kháng sinh dạng hít***. |
| MRSA | Phác đồ 1: Vancomycin (ưu tiên nếu kèm NKH)****. Phác đồ 2: Linezolid. Phác đồ 3: Teicoplanin. |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. GS. Ngô Quý Châu, GS. Nguyễn Gia Bình (2017), Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy – NXB Y học, tr 12 – 37.
2. IDSA/ATS (2016), Guideline for management of HAP and VAP.
3. Cheston B, Cunha M.D (2016), Antibiotic Essentials, p 68 -70.
4. Ban giám sát sử dụng kháng sinh. Tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện Hữu Nghị 2025.
5. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy (cập nhật năm 2023)