ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Từ khóa
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH; BPTNMT; COPD; đợt cấp COPD
Vi khuẩn
Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Acinetobacter baumannii; Acinetobacter; Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis; Escherichia coli
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), đợt cấp là tình trạng nặng lên trong vòng 14 ngày qua, được đặc trưng bởi tình trạng khó thở và/hoặc ho khạc đờm, có thể tăng tần số thở và/hoặc tăng nhịp tim, thường liên quan đến tăng đáp ứng viêm tại phổi hoặc toàn thân do nhiễm trùng phế quản hoặc do ô nhiễm không khí hoặc do tổn hại khác với phế quản.
1.2. Các tác nhân gây bệnh thường gặp
Nguyên nhân do nhiễm trùng: đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70 – 80% nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT:
+ Vi khuẩn: Chiếm tới 50%, các vi khuẩn thường gặp là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa. Bệnh nhân bị đợt cấp nặng phải nhập viện còn có thể nhiễm các vi khuẩn Gram âm không sinh men như Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas spp.,…; các vi khuẩn đường ruột khác như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella aerogenes, Proteus spp.,… và Staphylococcus aureus (kể cả chủng kháng methicillin). Gợi ý nguyên nhân nhiễm vi khuẩn khi bệnh nhân khạc đờm tăng và đờm mủ.
+ Virus: thường gặp là virus gây bệnh cảm (Rhinovirus, virus corona), cúm, á cúm, virus hợp bào hô hấp. Gợi ý nguyên nhân virus khi bệnh nhân có triệu chứng đường hô hấp trên: chảy mũi, nghẹt mũi, đau họng hoặc rát họng, ho; nếu có thêm triệu chứng toàn thân như sốt, lạnh run, mệt mỏi, đau cơ toàn thân sẽ gợi ý nguyên nhân cúm.
Không do nhiễm trùng:
+ Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, tiếp xúc bụi mịn).
+ Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; kỹ thuật hít thuốc điều trị duy trì không đúng, ngưng thuốc điều trị duy trì đột ngột.
+ Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ.
Một số trường hợp không rõ căn nguyên
2. Chẩn đoán
Đợt cấp BPTNMT thường được chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân BPTNMT có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987): tình trạng xấu đi ít nhất 2 ngày liên tục của ≥ 2 triệu chứng chính gồm tăng khó thở, tăng lượng đờm, đờm chuyển thành đờm mủ hoặc tình trạng xấu đi của bất kỳ triệu chứng chính nào kể trên kèm tăng lên ≥ 2 ngày liên tục của bất kỳ triệu chứng phụ: đau họng, chảy nước mũi và/hoặc nghẹt mũi, sốt không có nguyên nhân khác.
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen.
Triệu chứng | Mức độ nặng | |||
|---|---|---|---|---|
Chính | Phụ | Nhẹ | Trung bình | Nặng |
Khó thở tăng Số lượng đờm tăng Đờm chuyển đờm mủ. | Ho, khò khè tăng Sốt không vì nguyên nhân nào khác. Nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 5 ngày Nhịp thở hoặc nhịp tim tăng >20% so với ban đầu. | Có 1 trong 3 triệu chứng chính và có ít nhất 1 trong các triệu chứng phụ. | Có 2 trong 3 triệu chứng chính. | Có đủ 3 triệu chứng chính. |
Tiêu chuẩn Anthonisen chủ yếu dành cho các đợt cấp do nguyên nhân nhiễm trùng, giúp bác sĩ quyết định có hay không dùng kháng sinh cho đợt cấp. | ||||
Các yếu tố nguy cơ xấu của đợt cấp COPD:
Có bệnh đồng mắc (đặc biệt suy tim hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ).
Nhập viện vì đợt cấp COPD trong vòng 3 tháng trước.
Có ≥ 2 đợt cấp COPD nhẹ-trung bình trong năm trước.
Đã được chẩn đoán COPD có mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hoặc rất nặng (FEV1 < 50%).
Đã có chỉ định thở oxy dài hạn, thở máy không xâm nhập tại nhà.
Tuổi ≥ 65 tuổi
Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa:
Có bằng chứng COPD rất nặng (FEV1 < 30%).
Có vi khuẩn thường trú mạn tính hoặc đã phân lập được Pseudomonas aeruginosa trong đờm trước đây (đặc biệt trong vòng 12 tháng qua).
Có giãn phế quản trên X-quang hoặc CT ngực.
Dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 3 tháng qua.
Có dùng kéo dài glucocorticoid toàn thân.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú: (Đợt cấp mức độ nhẹ).
Chọn kháng sinh nào là tùy thuộc bệnh đồng mắc của bệnh nhân, tình hình nhạy cảm kháng sinh tại địa phương, tác nhân nhiễm khuẩn trước đó, tác dụng phụ hoặc tương tác thuốc. nếu bệnh nhân đã từng dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước, chọn kháng sinh khác nhóm kháng sinh vừa dùng.
3.2. Lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nội trú (đợt cấp mức độ trung bình và nặng).
- Dùng kháng sinh đường uống khi có bằng chứng nhiễm khuẩn: theo tiêu chuẩn Anthonisen, có cả 3 triệu chứng chính gồm tăng khó thở, tăng số lượng đờm và đờm mủ (đờm màu xanh hoặc vàng); hoặc có triệu chứng đờm mủ và 1 trong 2 triệu chứng còn lại; hoặc khi phải thông khí cơ học.
- Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm theo Bảng 3.1 và Biểu đồ 3.2.
- Liều sử dụng kháng sinh điều chỉnh theo chức năng thận.
- Chọn nhóm kháng sinh tùy thuốc vào đặc điểm nhạy cảm kháng sinh của từng địa phương, đặc điểm bệnh nhân, tính sẵn của thuốc, tương tác thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ khi lâm sàng không cải thiện và khi khuẩn kháng kháng sinh đang dùng (ưu tiên dùng kháng sinh phổ hẹp nếu được).
- Điều trị cúm (nếu có bằng chứng): Oseltamivir 75 mg x 2 lần/ngày trong 5 ngày.
Bảng 3.1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh đợt cấp nặng nhập viện
Điều trị | Không nguy cơ nhiễm P.aeruginosa | Nguy cơ nhiễm P.aeruginosa | Nguy cơ nhiễm P.aeruginosa đa kháng |
|---|---|---|---|
Kháng sinh - Sử dụng khi có chỉ định kháng sinh - Điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ - Chỉ đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ khi lâm sàng không cải thiện và vi khuẩn kháng với kháng sinh đang dùng | - Moxifloxacin 400mg 1 lần/ngày, hoặc - Levofloxacin 500- 750mg 1 lần/ngày uống hoặc truyền tĩnh mạch (TTM); hoặc Ceftriaxon 1-2g x 1-2 lần/ngày hoặc Cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày TTM | - Ciprofloxacin 400mg x 2-3 lần/ngày TM; - Ceftazidim 1-2g x 2 3 lần/ngày TTM hoặc Cefepime 1-2g x 2-3 lần/ngày TTM; - Piperacillin Tazobactam 4,5g x 3 4 lần/ngày TTM; - Imipenem 500mg x 4 TTM hoặc Meropenem 1g x 3 TTM | Phối hợp 1 trong các thuốc (*) với: - Amikacin 15- 20mg/kg/ngày TTM, hoặc - Tobramycin 5- 7mg/kg/ngày TTM, hoặc - Colistin liều nạp 5mg/kg, sau đó 2,5mg/kg x 2 lần/ngày TTM |
Kết hợp kháng sinh: tùy từng mức độ bệnh nặng hay nhẹ có thể dùng 1 loại hoặc kết hợp kháng sinh
Lưu ý: Riêng đối với nhóm Carbapenem (Imipenem, Meropenem) hoặc Colistin chỉ được xem xét sử dụng khi có kết quả kháng sinh đồ hoặc tình trạng bệnh nhân nặng, suy hô hấp thở máy hoặc có viêm phổi bệnh viện kèm theo và cần hội chẩn kháng sinh 4 chữ ký trước khi sử dụng.
4. Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị
- Xem xét đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm.
- Tư vấn bỏ thuốc lá.
- Kiểm tra phác đồ điều trị duy trì và hiểu biết của bệnh nhân.
- Đánh giá lại các kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
- Hướng dẫn sử dụng thuốc trong đợt cấp (glucocorticoid và thuốc kháng sinh).
- Đánh giá nhu cầu điều trị duy trì và oxy dài hạn.
- Có kế hoạch quản lý và theo dõi các bệnh đồng mắc.
- Đảm bảo theo dõi: tái khám sớm < 4 tuần và muộn nhất < 12 tuần, hướng tới đánh giá và điều trị thuốc nhằm làm giảm đợt cấp.
- Nhận biết được các dấu hiệu lâm sàng bất thường.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (năm 2025). Hội Hô hấp Việt Nam.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị theo GOLD (2025).