NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
Từ khóa
NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU; NKTN
Vi khuẩn
Acinetobacter; E. coli; Enterococcus; ESBL
1. Đại cương
Định nghĩa: Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là tình trạng vi sinh vật phát triển và gây viêm tại một hoặc nhiều vị trí của hệ tiết niệu (niệu đạo, bàng quang, niệu quản, thận, tuyến tiền liệt). Đây là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong lâm sàng, chiếm 10–15% các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện.
Phân loại theo nguồn lây:
NKTN cộng đồng: chiếm đa số, thường do E. coli và K. pneumoniae.
NKTN bệnh viện: thường do vi khuẩn đa kháng (Pseudomonas, Acinetobacter, Enterococcus).
Mục tiêu điều trị:
- Giảm nhanh triệu chứng.
- Loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn gây bệnh.
- Ngăn ngừa tái phát và biến chứng.
- Hạn chế kháng kháng sinh và sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh.
2. Các tác nhân gây bệnh chính
2.1. Tác nhân gây bệnh
Dựa theo báo cáo Vi sinh Bệnh viện Hữu Nghị năm 2024 và 6 tháng đầu năm 2025, kết hợp các nghiên cứu trong nước (Bạch Mai, Việt Đức, 108, Chợ Rẫy, Huế, Cần Thơ...), các tác nhân chính gồm:
Tác nhân | Tỷ lệ tại BV Hữu Nghị | Tỷ lệ trung bình Việt Nam | Đặc điểm |
|---|---|---|---|
E. coli | 55–60% | 50–55% | Tác nhân hàng đầu, chủ yếu ở NKTN cộng đồng |
K. pneumoniae | 15–20% | 12–18% | Thường gặp ở NKTN phức tạp, bệnh viện |
P. aeruginosa | 10–13% | 8–12% | Gặp ở bệnh nhân ICU, đặt sonde |
Enterococcus faecalis | 5–8% | 5–7% | Gặp ở người cao tuổi, bệnh viện |
A. baumannii | 4–5% | 3–6% | Ít gặp, nhưng đa kháng nghiêm trọng |
2.2. Tình hình kháng kháng sinh hiện nay
E. coli: Kháng cao: Ampicillin (>90%), Ceftriaxon và Ciprofloxacin (>80%).
Sinh ESBL: 50–55%. Nhạy cao: Carbapenem (>95%), Amikacin (75–80%), Fosfomycin (70–75%), Nitrofurantoin (75–85%).
K. pneumoniae: Kháng cao: Cephalosporin, Quinolon. ESBL dương tính: 20–25%. Nhạy: Carbapenem (~90%), Amikacin (65%), Fosfomycin (~60%).
P. aeruginosa: Kháng cao: Ceftazidim, Ciprofloxacin (70–85%). Nhạy trung bình: Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Imipenem (~60%).
Enterococcus faecalis: Kháng: Tetracyclin, Fluoroquinolon. Nhạy: Ampicillin, Vancomycin, Linezolid.
A. baumannii: Đa kháng (MDR); nhiều chủng kháng Carbapenem. Nhạy thấp: Amikacin, Doxycyclin (30–40%); Colistin là lựa chọn cuối.
3. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán
3.1. Phân loại
Phân loại | Đặc điểm chính | Ví dụ điển hình |
|---|---|---|
NKTN không phức tạp | Không bất thường niệu, không bệnh nền | Viêm bàng quang ở phụ nữ trẻ |
NKTN phức tạp | Có tắc nghẽn, sỏi, đặt sonde, bệnh nền, nam giới | Viêm thận – bể thận, viêm bàng quang phức tạp |
NKTN liên quan ống thông tiểu (CAUTI) | Sau đặt sonde ≥48 giờ | NKTN bệnh viện, ICU |
Nhiễm khuẩn huyết nguồn niệu (urosepsis) | NKTN lan tỏa, có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn | Viêm thận – bể thận nặng, nhiễm khuẩn huyết |
Vi khuẩn niệu không triệu chứng (ASB) | Có vi khuẩn trong nước tiểu nhưng không có triệu chứng | Thai phụ, trước phẫu thuật niệu |
3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán từng loại
- NKTN không phức tạp
Lâm sàng: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu són, không sốt, không đau hông.
Xét nghiệm: bạch cầu niệu ≥10/mm³, nitrite dương tính.
Cấy nước tiểu: ≥10⁵ CFU/mL (1 loại vi khuẩn).
Tác nhân chính: E. coli (>70%), K. pneumoniae.
- NKTN phức tạp / Viêm thận – bể thận cấp
Lâm sàng: sốt ≥38°C, đau hông lưng, buồn nôn/nôn.
Cận lâm sàng: cấy nước tiểu ≥10⁵ CFU/mL, cấy máu dương tính (20–30%).
Hình ảnh: siêu âm/CT scanner phát hiện ứ nước, ổ mủ quanh thận.
Tác nhân chính: E. coli (ESBL+), K. pneumoniae, P. aeruginosa.
- NKTN liên quan ống thông tiểu (CAUTI)
Lâm sàng: sốt, nước tiểu đục, mùi hôi, đau hông.
Cấy nước tiểu từ sonde mới (cấy nước tiểu sau khi thay sonde): ≥10³ CFU/mL.
Bạch cầu niệu: dương tính.
Tác nhân chính: P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterococcus spp., A. baumannii.
- Nhiễm khuẩn huyết nguồn gốc từ tiết niệu
Lâm sàng: sốt cao, rét run, hạ huyết áp, tiểu ít, có thể rối loạn tri giác.
Cấy máu: dương tính cùng loại với nước tiểu.
Tác nhân chính: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa.
- Vi khuẩn niệu không triệu chứng (ASB)
Không có triệu chứng tiết niệu.
Cấy nước tiểu ≥10⁵ CFU/mL cùng một loại vi khuẩn trong 2 mẫu liên tiếp (nữ) hoặc 1 mẫu (nam).
Chỉ định điều trị: phụ nữ mang thai, hoặc trước can thiệp tiết niệu xâm lấn.
Tác nhân chính: E. coli, Enterococcus faecalis.
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Lấy mẫu cấy trước khi dùng kháng sinh.
- Dựa vào kháng sinh đồ BV Hữu Nghị và nguy cơ kháng thuốc của từng bệnh nhân.
- Ưu tiên điều trị kháng sinh phổ hẹp, liều ngắn, chuyển thuốc uống sớm.
- Xử lý nguyên nhân thuận lợi: rút sonde, dẫn lưu, điều trị sỏi, kiểm soát đường huyết.
4.2. NKTN không phức tạp (viêm bàng quang cấp)
Điều trị ngoại trú – lựa chọn kháng sinh uống:
Thuốc | Liều dùng | Thời gian | Ghi chú |
|---|---|---|---|
Nitrofurantoin | 100 mg x 12h | 5 ngày | Ưu tiên hàng đầu – nhạy cao với E. coli |
Fosfomycin trometamol | 3 g liều duy nhất | 1 ngày | Hiệu quả cao, tiện lợi |
TMP/SMX | 160/800 mg x 12h | 3 ngày | Khi kháng tại bệnh viện <20% |
Amoxicillin/Clavulanate | 625 mg x 8h | 5–7 ngày | Dự phòng tái phát |
4.3. NKTN phức tạp / Viêm thận – bể thận cấp
Điều trị nội trú (đường tiêm):
Thuốc | Liều | Ghi chú |
|---|---|---|
Cefoperazon/Sulbactam | 2/1g mỗi 12h | Gram âm (Enterobacteriaceae, Pseudomonas trung bình), Acinetobacter (một phần) |
Piperacillin/Tazobactam | 4.5 g mỗi 6–8h | Bao phủ Pseudomonas, Enterobacteriaceae |
Cefepim | 2 g mỗi 8–12h | Thay thế Piper/Tazo |
Meropenem/Imipenem | 1 g mỗi 8h / 500 mg mỗi 6h | Dành cho ESBL hoặc đa kháng |
Amikacin | 15 mg/kg/ngày (48–72h đầu) | Dùng phối hợp, nhạy tốt tại BVHN |
Fosfomycin TM | 4 g mỗi 8h (điều chỉnh theo chức năng thận) | Khi không dùng được Beta-lactam |
Thời gian điều trị: 7–14 ngày (rút ngắn còn 7 ngày nếu đáp ứng tốt). Chuyển uống: khi lâm sàng ổn định và có kết quả kháng sinh đồ còn nhạy với thuốc uống.
4.4. NKTN liên quan ống thông tiểu (CAUTI)
Nguyên tắc: thay/rút sonde trước điều trị; lấy cấy từ sonde mới.
Tác nhân | Kháng sinh khuyến nghị | Ghi chú |
|---|---|---|
Gram âm, Pseudomonas trung bình, Acinetobacter nhạy | Cefoperazon/Sulbactam | Phổ biến, thay carbapenem khi nghi ESBL nhẹ. |
Enterobacteriaceae thường | Piper–Tazo hoặc Cefepime | Hiệu quả cao tại BVHN |
ESBL (+) | Meropenem ± Amikacin | Khi bệnh nhân nặng, bệnh nhân ICU |
Enterococcus | Ampicillin hoặc Vancomycin | Tùy mức độ nhạy |
A. baumannii / Pseudomonas MDR | Colistin ± Tigecyclin | Cần hội chẩn chuyên khoa |
Thời gian: 7–14 ngày, tùy đáp ứng và việc loại bỏ nguồn nhiễm.
4.5. Nhiễm khuẩn huyết nguồn tiết niệu (Urosepsis)
Điều trị cấp cứu:
Bắt đầu kháng sinh trong 1 giờ đầu sau khi lấy mẫu.
Hồi sức tích cực, bù dịch, kiểm soát huyết động, xử lý ổ nhiễm khuẩn.
Kháng sinh khuyến nghị:
Meropenem 1 g TM mỗi 8h (ưu tiên nếu nghi ESBL).
Piper/Tazo hoặc Cefepim nếu ít nguy cơ ESBL.
Amikacin liều tấn công (15 mg/kg/ngày × 1–2 ngày).
Ampicillin/Sulbactam liều cao + Amikacin hoặc Colistin hoặc Ampicillin/Sulbactam liều cao + Meropenem (khi nghi đồng nhiễm gram âm khác) hoặc Colistin + Carbapenem nếu A. baumannii đa kháng.
Thời gian: 10–14 ngày. Theo dõi: mạch, huyết áp, lactate, chức năng thận, cấy máu sau 48–72h.
4.6. Vi khuẩn niệu không triệu chứng (ASB)
Điều trị khi:
Phụ nữ mang thai.
Trước phẫu thuật niệu có nguy cơ chảy máu.
Thuốc | Liều | Thời gian |
|---|---|---|
Amoxicillin/Cephalexin | Theo liều chuẩn | 5–7 ngày |
Fosfomycin | 3 g liều duy nhất | 1 ngày |
5. Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị
Đánh giá đáp ứng ban đầu: Sau 48–72 giờ; giảm sốt, giảm tiểu buốt/tiểu rắt/đau hông; bạch cầu, CRP/PCT giảm; cấy nước tiểu âm tính sau 72 giờ–5 ngày.
Đánh giá đáp ứng hoàn toàn: hết triệu chứng lâm sàng, nước tiểu trong, xét nghiệm marker viêm trở về bình thường hoặc cải thiện rõ.
Tiêu chuẩn ngừng kháng sinh: đủ thời gian điều trị theo thể bệnh (thường 7–14 ngày), hết triệu chứng và đã kiểm soát được yếu tố thuận lợi/ổ nhiễm.
Xử trí khi không đáp ứng: đánh giá lại khả năng kháng kháng sinh, ổ mủ, tắc nghẽn, sonde tiểu, liều thuốc hoặc bệnh lý phối hợp; điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.
Chuyển IV → PO: có thể chuyển sớm khi lâm sàng ổn định và có kháng sinh uống phù hợp kháng sinh đồ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines on Urological Infections – 2024. European Association of Urology, 2024.
World Health Organization (WHO). Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System (GLASS) Report 2023. World Health Organization, Geneva.
Bộ Y tế, Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 về việc ban hành tài liệu 'Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện'. Hà Nội, 2020.
Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế. Báo cáo giám sát kháng kháng sinh quốc gia (Vietnam AMR Surveillance Report 2020). Hà Nội, 2021.
World Health Organization Vietnam. Antimicrobial resistance in Viet Nam: situation and response, 2023. WHO Country Office for Viet Nam.
Bệnh viện Hữu Nghị. Báo cáo 'Phân tích vi sinh năm 2024', 'Phân tích vi sinh 6 tháng đầu năm 2025'. Báo cáo nội bộ.