← Danh sách tài liệu tham khảo

NHIỄM KHUẨN DA VÀ MÔ MỀM

Từ khóa

NHIỄM KHUẨN DA VÀ MÔ MỀM; NKDMM

Vi khuẩn

Acinetobacter; E. coli; Enterococcus; MRSA; MSSA; ESBL

1. Đại cương

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm (NKDMM) là tình trạng viêm nhiễm các lớp da, mô dưới da, cân cơ hoặc cơ, chủ yếu do vi khuẩn.

- Theo phân loại giải phẫu, bao gồm:

Viêm quầng: tổn thương lớp bì nông và mạch bạch huyết nông, thường do Streptococcus pyogenes (nhóm A tan huyết beta).

Viêm mô tế bào: nhiễm trùng lan tỏa lớp bì sâu và mô dưới da, thường do Streptococcus và S. aureus.

Viêm cơ: nhiễm trùng trong khối cơ, thường do S. aureus, có thể lan tỏa và tạo ổ mủ.

Nhiễm khuẩn hoại tử mô mềm: tổn thương sâu, hoại tử nhanh, thường do vi khuẩn Gram âm và kỵ khí phối hợp.

2. Nguyên nhân

2.1. Tác nhân thường gặp

Vi khuẩn Gram dương

S. aureus (bao gồm MRSA): vẫn là nguyên nhân hàng đầu trong NKDMM cộng đồng và bệnh viện.

Streptococcus pyogenes (nhóm A): chủ yếu trong viêm quầng, viêm mô tế bào.

Enterococcus spp. (đặc biệt E. faecalis, E. faecium): có thể gặp ở vết loét lâu ngày, bệnh nhân đái tháo đường hoặc nằm viện dài ngày.

Vi khuẩn Gram âm

E. coli, K. pneumoniae: hai căn nguyên hàng đầu trong các bệnh phẩm mủ và máu.

P. aeruginosa: gặp trong NKDMM nặng, loét tỳ đè, vết thương mạn, đái tháo đường.

baumannii: gia tăng trong các bệnh viện lớn, đặc biệt ở ICU, có tỷ lệ đa kháng cao.

Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae: gặp trong loét lâu ngày, bệnh nhân cao tuổi.

Vi khuẩn kỵ khí

  • Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.: gặp trong nhiễm khuẩn sâu, hoại tử, hoặc trên nền tắc mạch/thiếu máu.

Vi khuẩn hỗn hợp (nhiễm nhiều hơn 1 loại cùng lúc): Rất thường gặp trong nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường, loét mạn tính, và hoại thư.

2.2. Đặc điểm đề kháng

  • E. coli và K. pneumoniae: còn nhạy với Carbapenem, Piperacillin/tazobactam, Cefoperazone/sulbactam, Fosfomycin; giảm nhạy với Quinolon (≤50%).
  • P. aeruginosa: nhạy cao nhất với Imipenem, Meropenem, Piperacillin/tazobactam (~65%).
  • baumannii: đa kháng; còn đáp ứng với Colistin, Tigecycline, Doxycycline.
  • S. aureus: nhạy Cefoxitin ~70%, Vancomycin và Linezolid còn 100% hiệu lực.

3. Chẩn đoán

3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

  • Nhiễm khuẩn da – mô mềm được chẩn đoán khi có ≥ 2 tiêu chuẩn lâm sàng đặc trưng sau:
  • Sưng vùng da tổn thương.
  • Nóng, đỏ hoặc đau tại chỗ.
  • Có hoặc không có mủ, tiết dịch, hoại tử hoặc loét.
  • Có biểu hiện toàn thân của phản ứng viêm (SIRS): Sốt > 38°C hoặc < 36°C, Nhịp tim > 90 lần/phút, Bạch cầu > 12.000/mm³ hoặc < 4.000/mm³, CRP, máu lắng, Procalcitonin tăng.

→ Chẩn đoán xác định khi có dấu viêm tại chỗ + ít nhất 1 biểu hiện toàn thân, hoặc xác định được tác nhân vi sinh trong bệnh phẩm.

3.2. Phân loại lâm sàng

Phân loại

Đặc điểm lâm sàng

Tác nhân thường gặp

1.Viêm quầng

Hồng ban giới hạn rõ, phù nề, đỏ tươi, đau rát; thường ở mặt hoặc chi dưới.

Streptococcus pyogenes

2.Viêm mô tế bào

Sưng nóng đỏ lan tỏa, bờ không rõ, có thể có mủ hoặc bóng nước.

Streptococcus spp., S. aureus

3.Áp xe, nhọt, chốc, viêm nang lông

Ổ mủ khu trú, mô viêm xung quanh rõ; có thể tự vỡ hoặc cần dẫn lưu.

S. aureus (MSSA/MRSA)

4. Viêm cân mạc hoại tử / Nhiễm khuẩn hoại tử mô mềm

Đau dữ dội, lan nhanh, da tím tái hoặc hoại tử, có bóng khí, dịch hôi; có thể sốc nhiễm khuẩn.

S. pyogenes, S. aureus,

Clostridium spp., Gram âm và kỵ khí

5.Nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường

Loét sâu, mủ, mô hoại tử, viêm xương, viêm cân gan chân; thường đa tác nhân

S. aureus (MSSA/MRSA),

Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Bacteroides

6.Nhiễm khuẩn do thiếu máu / tắc mạch

Loét lâu lành, ranh giới hoại tử rõ, ít mủ, mô thiếu máu.

Gram âm, kỵ khí, tụ cầu

3.3. Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán

3.3.1. Xét nghiệm máu

  • Công thức máu: BC tăng hoặc giảm, ưu thế đa nhân trung tính.
  • CRP, Procalcitonin: tăng tương ứng mức độ viêm và đáp ứng điều trị.
  • Đường huyết, HbA1c: đánh giá kiểm soát đường máu (đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ).
  • Xét nghiệm chức năng gan, thận: phục vụ lựa chọn kháng sinh.

3.3.2. Vi sinh

Nhuộm Gram và cấy định danh – kháng sinh đồ :

  • Bệnh phẩm: mủ, dịch mô hoại tử, sinh thiết mô, dịch vết loét, máu.
  • Lấy mẫu trước khi dùng kháng sinh.
  • Cấy máu: khi có sốt ≥ 38°C, tụt huyết áp, hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân.
  • PCR / MALDI-TOF: dùng khi cần xác định nhanh tác nhân đa kháng hoặc khó mọc.

3.3.3. Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm phần mềm: Là phương tiện chẩn đoán ban đầu, giúp phân biệt nhanh viêm mô tế bào đơn thuần với ổ tụ dịch, áp xe. Siêu âm cũng hỗ trợ đánh giá mức độ lan sâu của tổn thương và bước đầu phát hiện bọt khí dưới da.

- CLVT: Ưu thế trong việc đánh giá các tổn thương sâu có tính lan tỏa; CLVT đặc biệt nhạy trong việc phát hiện bọt khí trong mô mềm (dấu hiệu cảnh báo nhiễm khuẩn kỵ khí/hoại tử) và tình trạng viêm cân cơ.

- CHT: Là phương tiện có độ nhạy cao nhất để chẩn đoán viêm cân mạc và viêm cơ. Tuy nhiên, nguyên tắc quan trọng trên lâm sàng là không trì hoãn can thiệp phẫu thuật khẩn cấp chỉ để chờ kết quả CHT nếu đã có nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử.

- Siêu âm Doppler mạch chi: Được chỉ định để đánh giá tình trạng tưới máu chi, đặc biệt quan trọng trong việc khảo sát các vết loét do thiếu máu cục bộ, nghi ngờ tắc mạch hoặc trên nền bệnh nhân đái tháo đường.

3.3.4. Phân tầng mức độ theo IDSA (2014)

Mức độ

NK da mô mềm không mủ (Viêm quầng, viêm mô tế bào)

NK da mô mềm có mủ (Áp xe, nhọt, cụm nhọt)

Nhẹ

Viêm khu trú Không có SIRS

Có mủ Không có SIRS

Trung bình

Có SIRS

Có mủ + SIRS

Nặng

- Thất bại điều trị ban đầu - SIRS + nghi ngờ nhiễm sâu/hoại tử - Suy giảm miễn dịch đáng kể

- Thất bại điều trị ban đầu - SIRS nặng / hạ HA - Suy giảm miễn dịch

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc chung:

Mục tiêu: tiêu diệt Streptococcus spp. và S. aureus - hai căn nguyên chính trong đa số trường hợp.

  • Tại chỗ: bất động và nâng cao chi bị bệnh; có thể đắp ướt dung dịch sát khuẩn.
  • Phẫu thuật: rạch rộng, dẫn lưu, làm sạch ổ mủ hoặc mô hoại tử khi có chỉ định.
  • Điều chỉnh thuốc theo kết quả kháng sinh đồ (KSĐ).
  • Kiểm soát bệnh nền: đái tháo đường, thiếu máu, bệnh mạch máu ngoại biên.

4.2. Điều trị theo phân tầng nguy cơ và lâm sàng:

Nhóm bệnh nhân / Phân loại lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng và hướng điều trị kháng sinh

Nhóm 1 – Nhiễm khuẩn da – mô mềm nhẹ (không biến chứng) (Tác nhân: Streptococcus spp., MSSA)

- Đặc điểm: chốc, viêm quầng, viêm mô tế bào khu trú, áp xe nhỏ, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân.

- Điều trị:

Tại chỗ: Povidon-iodin 10% hoặc Chlorhexidin 4%, Mupirocin 2%.

Kháng sinh uống: Cephalexin 500 mg x 4 lần/ngày hoặc Amoxicillin/Clavulanat 1 g x 2 lần/ngày.

Dị ứng beta-lactam: Clindamycin 300 mg x 3 lần/ngày (ưu tiên) hoặc Doxycycline 100 mg x 2 lần/ngày.

- Thời gian: 5–7 ngày.

→ Nếu không cải thiện hoặc lan nhanh: chuyển điều trị theo nhóm 2.

Nhóm 2 – Nhiễm khuẩn trung bình (liên quan chăm sóc y tế hoặc có yếu tố nguy cơ) (Nguy cơ: MRSA, Gram âm, đa kháng)

- Đặc điểm: tổn thương lan rộng, sưng nóng, có mủ, sốt hoặc BC tăng; có yếu tố nguy cơ: ĐTĐ, COPD, dùng KS gần đây, tuổi ≥ 60, thủ thuật nhỏ.

- Điều trị:

Cấy mủ, máu trước khi dùng KS.

Kháng sinh tiêm: Cefazolin 1g mỗi 8h hoặc

Ampicillin/Sulbactam 1.5 đến 3g mỗi 6h.

Nghi MRSA: thêm Vancomycin (liều theo chức năng thận) hoặc Linezolid 600 mg mỗi 12h.

Có thể thêm Metronidazol khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí.

Phẫu thuật: rạch dẫn lưu mủ, làm sạch mô hoại tử.

- Thời gian: 7–10 ngày.

→ Nếu không cải thiện sau 48–72h: điều trị như nhóm 3.

Nhóm 3 – Nhiễm khuẩn nặng / hoại tử mô mềm / nhiễm khuẩn bệnh viện

(Nguy cơ: MRSA, Pseudomonas, Acinetobacter, ESBL)

- Đặc điểm: sốt cao, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, BC >12.000 hoặc <4.000/mm³, hoại tử, bóng khí, dịch hôi, lan nhanh.

- Điều trị:

Phối hợp kháng sinh phổ rộng:

Piperacillin/Tazobactam 4,5 g mỗi 6–8 giờ hoặc Meropenem 1 g mỗi 8 giờ + Vancomycin (hoặc Linezolid nếu nghi hoặc xác định MRSA) + Clindamycin 600–900 mg mỗi 8 giờ (ức chế độc tố liên cầu và tụ cầu).

Thay thế: Cefepim + Metronidazol.

Phẫu thuật: Phẫu thuật cắt lọc khẩn cấp là biện pháp điều trị quyết định. Không trì hoãn phẫu thuật để chờ đáp ứng kháng sinh hoặc kết quả cận lâm sàng. Đánh giá lại sau 24–48 giờ, nhiều trường hợp cần cắt lọc lặp lại. Lấy bệnh phẩm mô sâu trong lúc phẫu thuật để nhuộm Gram, cấy và làm kháng sinh đồ

Hồi sức: dịch truyền, kiểm soát đường huyết, điều trị sốc nhiễm khuẩn.

- Thời gian: ≥14 ngày, tùy đáp ứng và kết quả cấy.

Nhóm 4 – Nhiễm khuẩn da – mô mềm ở bệnh nhân Đái tháo đường

(đa vi khuẩn)

- Đặc điểm: loét bàn chân, mô hoại tử, lan sâu, có thể viêm xương tủy; biểu hiện toàn thân kín đáo.

- Điều trị:

Kháng sinh phối hợp: Piperacillin/Tazobactam 4,5 g mỗi 6h hoặc Cefoperazone/Sulbactam 3 g mỗi 8h + Vancomycin (nếu nghi MRSA).

Nặng: Meropenem ± Linezolid.

Có hoại thư / mùi hôi: thêm Clindamycin hoặc Metronidazol.

Phẫu thuật: cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu, loại bỏ dị vật.

- Kiểm soát đường huyết: bắt buộc để tối ưu hiệu quả KS.

- Thời gian: 14–21 ngày hoặc đến khi vết loét liền sạch.

Nhóm 5 – Nhiễm khuẩn da – mô mềm do Thiếu máu / Tắc mạch

- Đặc điểm: loét lâu lành, mô thiếu máu, ranh giới hoại tử rõ, ít mủ, thường không đau.

- Điều trị:

Kháng sinh TM: Ampicillin/Sulbactam hoặc Piperacillin/Tazobactam ± Vancomycin.

Nếu nghi kỵ khí: thêm Metronidazol hoặc Clindamycin.

Phẫu thuật: tái tưới máu (nếu có chỉ định), cắt lọc mô hoại tử.

Kiểm soát bệnh nền: tăng huyết áp, rối loạn lipid, xơ vữa mạch.

- Thời gian: 10–14 ngày hoặc tùy đáp ứng.

5. Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị:

Đánh giá đáp ứng ban đầu: sau 48–72 giờ, Giảm sốt, cải thiện toàn trạng, tổn thương giảm sưng nóng đỏ đau, không lan rộng thêm, giảm dịch/mủ nếu có, bạch cầu/CRP có xu hướng giảm. Nếu không đáp ứng: đánh giá lại chẩn đoán, ổ áp xe cần dẫn lưu, vi khuẩn kháng thuốc hoặc biến chứng nặng khác.

Nếu tổn thương tiếp tục lan rộng hoặc huyết động xấu đi sau 24 giờ, cần đánh giá lại chỉ định cắt lọc và khả năng còn mô hoại tử

Đánh giá đáp ứng hoàn toàn: hết sốt, toàn trạng ổn, tổn thương giảm rõ sưng nóng đỏ đau, không lan rộng hay còn mủ/dịch tiết.

Tiêu chuẩn ngừng kháng sinh: cải thiện lâm sàng tốt, kiểm soát ổ nhiễm khuẩn đầy đủ, không còn chỉ định dùng kháng sinh tĩnh mạch; thường điều trị 5–7 ngày nếu đáp ứng tốt.

Khi thất bại điều trị: đánh giá lại chẩn đoán, tìm áp xe/ổ hoại tử cần can thiệp, xem khả năng vi khuẩn kháng thuốc, biến chứng sâu hoặc liều kháng sinh chưa phù hợp.

Chuyển IV → PO: có thể chuyển sang kháng sinh uống khi huyết động ổn định, hết sốt, tổn thương cải thiện và bệnh nhân uống hấp thu được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế.

Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế, Hà Nội.

Nguyễn Văn Kính, Trần Thị Hồng Thu và cộng sự (2021). Đặc điểm vi sinh và kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn da – mô mềm tại Việt Nam. Tạp chí Y học Việt Nam. 2021; 507(2): 45–55.

Bệnh viện Hữu Nghị. Báo cáo 'Phân tích vi sinh năm 2024', 'Phân tích vi sinh 6 tháng đầu năm 2025'. Báo cáo nội bộ

Infectious Diseases Society of America (IDSA). Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections (2014).

WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections (2022)

Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2025. 55th Edition. Antimicrobial Therapy, Inc.; 2025.

Lexicomp Online. Drug Information Handbook for Infectious Diseases (2024–2025 edition). Wolters Kluwer Health.