NHIỄM KHUẨN HUYẾT (SEPSIS)
Từ khóa
NHIỄM KHUẨN HUYẾT (SEPSIS); sepsis; sốc nhiễm khuẩn
Vi khuẩn
Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumannii; Acinetobacter; Escherichia coli; Enterococcus; MRSA; ESBL; Burkholderia pseudomallei
1. Đại cương:
- Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis): là tình trạng bệnh lý nặng, đe doạ tính mạng xảy ra khi hệ thống miễn dịch của cơ thể đáp ứng quá mức với nhiễm khuẩn. Quá trình đáp ứng viêm mạnh mẽ này sẽ làm tổn thương các mô và tạng.
- Thang điểm NEWS2 (National Early Warning Score 2) bao gồm 7 thông số lâm sàng để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn huyết. Tại khoa Hồi sức tích cực: sepsis = có biểu hiện nhiễm khuẩn kết hợp với điểm SOFA ≥ 2 điểm.
- Sốc nhiễm khuẩn: septic shock = sepsis + tụt huyết áp dai dẳng, phải dùng thuốc co mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và lactat huyết thanh > 2mmol/l.
- Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào máu hoặc từ các ổ nhiễm khuẩn ở mô và cơ quan như: da, mô mềm, cơ, xương khớp, hô hấp, tiêu hóa, …
- Yếu tố nguy cơ: bệnh nhân ung thư; tuổi trên 65; lọc máu; suy giảm hệ miễn dịch; nghiện rượu; tiểu đường; mới phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn; có thai.
2. Nguyên nhân:
- Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào máu hoặc từ các mô và cơ quan khác như: da, mô mềm, cơ, xương khớp, hô hấp, tiêu hóa…
- Các vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết:
- Vi khuẩn Gram âm: Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia và các vi khuẩn Enterobacter, …; Pseudomonas aeruginosa; Burkholderia
- Vi khuẩn Gram dương: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis, …
- Các vi khuẩn kỵ khí: Clostridium perfringens và Bacteroides fragilis.
- Nấm
3. Chẩn đoán xác định:
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng:
+ Nhiệt độ > 38 hoặc < 36 độ C
+ Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22 lần/ phút
+ Nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm
+ Huyết áp hạ
+ Suy giảm ý thức nhanh chóng
+ Bão hòa Oxy ngoại biên thấp
+ Lượng nước tiểu giảm
+ Các dấu hiệu khác như ban xuất huyết, vàng da, tắc ruột
+ Kèm theo triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn khởi điểm
- Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng:
+ Cấy máu: Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên có khoảng 60% nhiễm khuẩn huyết có kết quả cấy máu âm tính. Nên cấy máu 02 vị trí (đối với cả nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí) trước khi điều trị kháng sinh với thể tích máu tối thiểu là 10 ml/mẫu. Trong trường hợp có catheter mạch máu đã đặt quá 48 giờ, cần lấy ít nhất một mẫu bệnh phẩm qua catheter này.
+ Huyết học: bạch cầu > 12 G/L hoặc < 4 G/L hoặc tỉ lệ bạch cầu non > 10%.
+ Sinh hóa: CRP hoặc Procalcitonin tăng.
+ Các xét nghiệm khác đánh giá tổn thương cơ quan theo vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm như: xét nghiệm dịch não tủy, tổng phân tích nước tiểu, X-quang ngực, siêu âm.
4. Điều trị:
4.1 Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị ngay sau khi nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết sau khi đã cấy máu (trong vòng 1 giờ)
- Sử dụng kháng sinh liều cao, đủ thời gian, nên phối hợp kháng sinh
- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch
- Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả điều trị và kháng sinh đồ.
4.2 Điều trị cụ thể:
4.2.1 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
Chưa xác định ổ nhiễm khuẩn khởi điểm và không nghĩ đến nhiễm khuẩn bệnh viện | Chưa xác định ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nhưng có nghĩ đến nhiễm khuẩn bệnh viện | Đã có ổ nhiễm khuẩn khởi điểm |
|---|---|---|
* Bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch bình thường: Lựa chọn 01 kháng sinh sau: + Piperacillin/Tazobactam + Ceftazidim + Cefepim Kết hợp với 01 kháng sinh: + Ciprofloxacin + Levofloxacin Hoặc: + Amikacin Xét phối hợp: + Vancomycin, teicoplanin, daptomycin nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là MRSA + Metronidazol nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí * Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt: - Lựa chọn kháng sinh tương tự như trên, có thể sử dụng nhóm Carbapenem - Trường hợp bệnh nhân sốt kéo dài > 96 giờ cần cân nhắc bổ sung kháng sinh chống nấm | Lựa chọn 01 kháng sinh sau: +Piperacillin/Tazobactam + Ceftazidim + Cefepim + Imipenem + Meropenem Kết hợp với 01 kháng sinh: + Ciprofloxacin + Levofloxacin Hoặc: + Amikacin Xét phối hợp: + Vancomycin, teicoplanin, daptomycin nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là MRSA + Metronidazol nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí * Nếu nghi ngờ tác nhân vi khuẩn Gram âm đa kháng có thể phối hợp nhóm Carbapenem hoặc Penicillin phổ rộng với các chất ức chế Beta-lactam và Colistin. | * Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ: - Điều trị dựa theo phác đồ kháng sinh dành cho cơ quan đó. * Khi có kết quả kháng sinh đồ: điều chỉnh kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ. |
4.2.2 Điều trị khi có kết quả vi sinh:
Vi khuẩn | Kháng sinh đề nghị | Kháng sinh thay thế |
|---|---|---|
Enterobacteriaceae (không sinh ESBL) | + Ciprofloxacin + Ceftriaxon | Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 khác hoặc fluoroquinolon. |
Enterobacteriaceae (sinh ESBL) | + Ertapenem + Imipenem-cilastatin + Meropenem | + Colistin + Meropenem liều cao + Ceftazidim-avibactam + Aztreonam-avibactam |
Enterobacteriaceae (kháng Carbapenem) | + Ceftazidim-avibactam phối hợp Aztreonam + Aztreonam-avibactam | + Colistin + Meropenem liều cao |
Pseudomonas aeruginosa | + Ceftazidime + Cefepime + Piperacillin/tazobactam + Ciprofloxacin | + Imipenem + Meropenem + Colistin + Ceftazidim-avibactam + Ceftolozane-tazobactam |
Acinetobacter baumannii | + Piperacillin/tazobactam + Cefepim + Imipenem + Meropenem | + Colistin + Ampicillin + sulbactam liều cao + Doxycycline + Tigecycline |
Streptococcus pneumoniae | + Ceftriaxon + Cefotaxim | + Levofloxacin + Vancomycin |
Staphylococcus aureus (nhạy Methicillin) | + Oxacillin + Cefoxitin | + Vancomycin |
Staphylococcus aureus (kháng Methicillin) | + Vancomycin | + Linezolid + Teicoplanin |
Enterococcus faecalis (E. faecalis) | + Ampicillin/ sulbactam | + Vancomycin + Linezolid + Daptomycin |
Burkholderia pseudomallei | + Ceftazidim + Imipenem | + Meropenem |
Vi khuẩn kỵ khí | + Piperacillin/tazobactam + Metronidazol | + Clindamycin + Meropenem + Imipenem |
4.2.3 Xử lý ổ nhiễm khuẩn khởi điểm:
+ Dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu mủ màng phổi, màng tim, túi mật, lấy sỏi đường mật khi tắc, . . .
+ Rút các dụng cụ hoặc thiết bị y khoa là đường vào của nhiễm khuẩn khi có chỉ định.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Dellinger, R.P., et al., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med, 2013. 39(2): p. 165-228.
The GARP Vietnam National Working Group, Situation Analysis Reports: Antibiotic use and resistance in Vietnam. 2010
Funk, D.J., J.E. Parrillo, and A. Kumar, "Sepsis and septic shock: a history". 2009, Crit Care Clin, 25(1): p. 83-101, viii.
Liu, C., A. Bayer, S.E. Cosgrove, et al, "Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary". 2011, Clin Infect Dis, 52(3): p. 285-92.
Bộ Y tế, 2015, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm. tr 79 – 86
Ban giám sát sử dụng kháng sinh. Tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2025.
Tamma, P. D., Heil, E. L., et al. Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, ciae403. Advance online publication. https://doi.org/10.1093/cid/ciae403