1. Đại cương

Định nghĩa: Áp-xe gan (Liver abscess) là tình trạng hình thành ổ mủ khu trú trong nhu mô gan do nhiễm vi sinh vật. Bệnh được chia thành hai nhóm chính:

Áp-xe gan do vi khuẩn (Pyogenic liver abscess – PLA), là thể bệnh thường gặp nhất ở người lớn.

Áp-xe gan do amíp (Amoebic liver abscess – ALA), do Entamoeba histolytica, thường gặp tại các nước nhiệt đới, trong đó có Việt Nam.

• Áp-xe gan là một cấp cứu nhiễm khuẩn nội khoa. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, vỡ ổ áp-xe, suy đa cơ quan và tử vong.

Tác nhân thường gặp:

• Áp-xe gan do vi khuẩn (Pyogenic liver abscess): Là thể bệnh thường gặp nhất. Vi khuẩn xâm nhập vào gan chủ yếu qua đường mật, ngoài ra có thể theo tĩnh mạch cửa từ các ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng, đường máu, lan trực tiếp từ các cơ quan lân cận hoặc sau chấn thương, can thiệp trên gan. Tác nhân thường gặp gồm Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Streptococcus anginosus, vi khuẩn yếm khí và hiếm gặp hơn là Staphylococcus aureus. Tại Việt Nam, Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli là hai tác nhân gây bệnh chủ yếu.

• Áp-xe gan do amíp (Amoebic liver abscess): Do Entamoeba histolytica gây ra. Amíp xâm nhập qua đường tiêu hóa, theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan, gây hoại tử nhu mô và hình thành ổ áp-xe, thường là ổ đơn độc ở thùy phải gan. Một số trường hợp có thể bội nhiễm vi khuẩn.

Kháng sinh và đề kháng:

Các nghiên cứu tại Việt Nam giai đoạn 2023–2025 cho thấy:

Tỷ lệ sinh ESBL của E. coli và K. pneumoniae ngày càng tăng.

Tỷ lệ kháng Cephalosporin thế hệ 3 và Fluoroquinolon ở mức cao.

Piperacillin/Tazobactam và Carbapenem vẫn còn hiệu lực đối với phần lớn chủng Enterobacterales sinh ESBL.

Pseudomonas aeruginosa còn nhạy tương đối với Meropenem, Piperacillin/Tazobactam và Cefepime.

Acinetobacter baumannii có tỷ lệ đa kháng rất cao, đặc biệt tại ICU.

Theo dữ liệu vi sinh của Bệnh viện Hữu Nghị (2024–2025), E. coli và K. pneumoniae còn nhạy tốt với Carbapenem, Piperacillin/Tazobactam, Amikacin và Fosfomycin; vì vậy lựa chọn kháng sinh ban đầu cần căn cứ vào mức độ nặng của bệnh, yếu tố nguy cơ vi khuẩn đa kháng và dữ liệu kháng sinh đồ của bệnh viện.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Triệu chứng thường gặp gồm sốt hoặc rét run, đau hạ sườn phải, gan to hoặc đau vùng gan, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn hoặc nôn; vàng da có thể gặp khi kèm tắc mật. Ở người cao tuổi hoặc suy giảm miễn dịch, biểu hiện lâm sàng có thể không điển hình.

2.2. Cận lâm sàng

• Xét nghiệm: Công thức máu thường có bạch cầu tăng, CRP và/hoặc Procalcitonin tăng; tốc độ máu lắng tăng. Men gan, bilirubin, phosphatase kiềm và GGT có thể tăng. Cần đánh giá chức năng gan, thận và điện giải trước điều trị.

• Vi sinh: Cấy máu (ít nhất 02 bộ) trước khi dùng kháng sinh nếu có thể. Chọc hút hoặc dẫn lưu ổ áp-xe để cấy mủ và làm kháng sinh đồ nhằm định hướng điều trị.

• Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm ổ bụng: Là phương pháp đơn giản, dễ sử dụng, thường được chỉ định để khảo sát ban đầu. Tuy nhiên, dễ bỏ sót ổ áp xe ở giai đoạn sớm khi tổn thương chưa có biến đổi cấu trúc âm rõ rệt so với nhu mô gan xung quanh. Ngoài việc chẩn đoán giai đoạn và theo dõi sau điều trị, siêu âm còn là phương tiện hỗ trợ để can thiệp chọc hút mủ hoặc dẫn lưu ổ áp xe qua da.

+ CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang: Là phương pháp giúp đánh giá chính xác vị trí, kích thước, số lượng và giai đoạn ổ áp xe, cũng như phát hiện sớm các biến chứng lân cận (như áp xe gan vỡ, tràn dịch màng phổi, huyết khối tĩnh mạch cửa). Một số trường hợp đặc biệt khi tổn thương ở vị trí khó quan sát trên siêu âm có thể dùng CLVT để hướng dẫn chọc hút mủ hoặc dẫn lưu ổ áp xe qua da.

+ CHT tầng trên ổ bụng: Ít được sử dụng do thời gian thăm khám lâu, bệnh nhân nặng khó hợp tác; thường được dùng khi cần đánh giá sự liên quan của tổn thương với đường mật; hoặc bệnh nhân có chống chỉ định chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang.

2.3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa trên phối hợp lâm sàng gợi ý, các dấu hiệu viêm trên xét nghiệm, hình ảnh ổ áp-xe trên siêu âm hoặc CT và kết quả cấy máu hoặc cấy mủ (nếu có).

2.4. Phân loại

• Theo nguyên nhân: Áp-xe gan do vi khuẩn và áp-xe gan do amíp.

• Theo mức độ: Không biến chứng, có nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, vỡ áp-xe hoặc suy đa cơ quan.

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị kháng sinh sớm sau khi đã lấy bệnh phẩm cấy máu và/hoặc cấy mủ (nếu có thể).

• Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn bằng chọc hút hoặc dẫn lưu khi có chỉ định.

• Hồi sức tích cực, bù dịch, điều chỉnh rối loạn điện giải và hỗ trợ chức năng các cơ quan.

• Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ (de-escalation) khi có kết quả.

• Điều trị nguyên nhân (sỏi đường mật, hẹp đường mật, nhiễm khuẩn đường mật...) nhằm hạn chế tái phát.

3.2. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm

• Áp-xe gan do vi khuẩn

Trường hợp không có sốc nhiễm khuẩn, không có nguy cơ vi khuẩn đa kháng:

Cefoperazone/Sulbactam 2–3 g tĩnh mạch mỗi 12 giờ.

Hoặc

Piperacillin/Tazobactam 4,5 g tĩnh mạch mỗi 6–8 giờ.

Nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn yếm khí hoặc áp-xe có nguồn gốc từ ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng, cân nhắc phối hợp Metronidazole 500 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ.

Trường hợp nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, ICU hoặc nguy cơ ESBL cao:

Meropenem 1 g tĩnh mạch mỗi 8 giờ.

Có thể phối hợp Amikacin trong 48–72 giờ đầu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hoặc nghi nhiễm trực khuẩn Gram âm đa kháng, sau đó đánh giá để ngừng nếu không cần thiết.

Bổ sung theo yếu tố nguy cơ:

Nghi ngờ Enterococcus spp.: Ampicillin (nếu còn nhạy) hoặc Vancomycin.

Nghi ngờ MRSA: Vancomycin hoặc Linezolid.

• Áp-xe gan do amíp

Metronidazole 750 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong 7–10 ngày. Sau điều trị Metronidazole, sử dụng thuốc diệt nang amíp để hạn chế tái phát:

Diloxanide furoate 500 mg uống mỗi 8 giờ × 10 ngày (nếu có).

3.3. Dẫn lưu ổ áp-xe

Nên chọc hút hoặc đặt catheter dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

Ổ áp-xe ≥5 cm.

Nhiều ổ áp-xe.

Ổ áp-xe thùy trái.

Nguy cơ vỡ hoặc đã vỡ.

Không cải thiện sau 48–72 giờ điều trị kháng sinh.

Cần lấy bệnh phẩm để xác định tác nhân gây bệnh.

Phẫu thuật: Chỉ định khi:

• Vỡ ổ áp-xe vào ổ bụng hoặc màng tim.

• Thất bại với dẫn lưu qua da.

• Nhiều ổ áp-xe không thể dẫn lưu.

• Có bệnh lý ngoại khoa cần xử trí đồng thời.

3.4. Điều chỉnh kháng sinh

Sau khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ, cần thu hẹp phổ kháng sinh sớm nhất có thể. Có thể chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống khi:

• Hết sốt ≥48 giờ.

• Huyết động ổn định.

• Các chỉ số viêm giảm.

• Ăn uống được.

• Ổ áp-xe đã được kiểm soát tốt.

3.5. Thời gian điều trị

• Kháng sinh đường tĩnh mạch: 2–3 tuần, tùy đáp ứng lâm sàng.

• Tổng thời gian điều trị: 4–6 tuần, phụ thuộc kích thước ổ áp-xe, hiệu quả dẫn lưu, kết quả xét nghiệm và hình ảnh học.

3.6. Điều trị hỗ trợ

• Hồi sức bù dịch và điều chỉnh điện giải.

• Kiểm soát đường huyết.

• Hỗ trợ dinh dưỡng.

• Theo dõi và điều trị suy gan, suy thận hoặc sốc nhiễm khuẩn khi có chỉ định.

• Điều trị nguyên nhân gây áp-xe (sỏi đường mật, hẹp đường mật, ung thư đường mật...) sau khi tình trạng nhiễm khuẩn được kiểm soát.

Xử trí khi không đáp ứng: Đánh giá lại ổ áp-xe, hiệu quả dẫn lưu, biến chứng và vi khuẩn kháng thuốc; điều chỉnh điều trị theo kết quả vi sinh.

Chuyển IV → PO: Khi bệnh nhân ổn định, cải thiện lâm sàng, ăn uống được, ổ áp-xe được kiểm soát và có kháng sinh đường uống phù hợp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17–30.

Nve E, Badia JM. Early management of severe biliary infection in the era of the Tokyo criteria. J Clin Med. 2023;12(14):4711.

Akhondi H, Sabih DE. Liver Abscess. StatPearls Publishing. Updated 2023.

Johns Hopkins ABX Guide. Hepatic Abscess. Johns Hopkins Medicine.

Medscape. Liver Abscess – Treatment & Management. Updated Sep 3, 2024.

Medscape. Amebic Liver/Hepatic Abscesses – Treatment & Management. Updated Mar 29, 2024.

AASLD Liver Fellow Network. Hepatic Abscesses: Where Hepatology Meets Infectious Disease. 2020.

Bệnh viện Hữu Nghị. Báo cáo phân tích vi sinh năm 2024 và 6 tháng đầu năm 2025. Báo cáo nội bộ.