Gram âm

E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., P. aeruginosa

Gram dương

Enterococcus spp., Streptococcus spp., hiếm gặp S. aureus

Kỵ khí

Bacteroides spp., Clostridium spp. (thường gặp khi nối mật–ruột hoặc nhiễm khuẩn hỗn hợp)

Ký sinh trùng

Có thể gặp tại vùng lưu hành (Clonorchis, Ascaris, Entamoeba histolytica...)

Cephalosporin thế hệ 3

Chỉ dùng khi nguy cơ ESBL thấp

Fluoroquinolon

Không ưu tiên điều trị kinh nghiệm

Piperacillin/Tazobactam

Lựa chọn kinh nghiệm tốt ở trường hợp trung bình–nặng

Carbapenem

Chỉ định khi nghi ESBL hoặc nhiễm khuẩn nặng

A. Viêm hệ thống

Sốt hoặc rét run; bạch cầu bất thường và/hoặc CRP tăng

B. Ứ mật

Vàng da (bilirubin ≥2 mg/dL) hoặc tăng ALP, GGT, AST, ALT >1,5 lần giới hạn trên bình thường

C. Chẩn đoán hình ảnh

Giãn đường mật hoặc xác định nguyên nhân tắc mật (sỏi, u, hẹp...) trên siêu âm, CT, MRI hoặc ERCP

Grade I (nhẹ)

Không có tiêu chuẩn Grade II hoặc III; đáp ứng tốt với điều trị ban đầu.

Grade II (trung bình)

Không có suy tạng nhưng có ≥2 tiêu chuẩn sau: bạch cầu >12.000/mm³ hoặc <4.000/mm³; sốt ≥39°C; tuổi ≥75; bilirubin ≥5 mg/dL; albumin <0,7 lần giới hạn dưới bình thường.

Grade III (nặng)

Có rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan (tim mạch, thần kinh, hô hấp, thận, gan hoặc huyết học).

Nhẹ – trung bình

Cefoperazone/Sulbactam 2 g/1 g IV mỗi 12 giờ (ưu tiên)

Hoặc: Piperacillin/Tazobactam 4,5 g IV mỗi 6–8 giờ

Nặng (Grade III), sốc nhiễm khuẩn hoặc nghi ESBL

Meropenem 1 g IV mỗi 8 giờ

Hoặc: Imipenem/Cilastatin 500 mg IV mỗi 6 giờ

Nghi nhiễm vi khuẩn kỵ khí (nối mật–ruột, áp xe gan, hoại tử...)

Metronidazole 500 mg IV mỗi 8 giờ (nếu phác đồ ban đầu chưa bao phủ kỵ khí)

Nguy cơ Enterococcus

Vancomycin hoặc Linezolid 600 mg IV mỗi 12 giờ

Nguy cơ MRSA

Vancomycin hoặc Linezolid

Nghi trực khuẩn Gram âm đa kháng

Điều chỉnh theo kháng sinh đồ hoặc hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm

Vi khuẩn nhạy cảm

Thu hẹp phổ kháng sinh

ESBL

Carbapenem

P. aeruginosa

Kháng sinh kháng Pseudomonas theo kháng sinh đồ

Enterococcus spp.

Ampicillin (nếu nhạy) hoặc Vancomycin

CRE hoặc A. baumannii đa kháng

Hội chẩn chuyên khoa; lựa chọn theo kháng sinh đồ

Grade I

Điều trị nội khoa, can thiệp khi còn tắc mật hoặc không đáp ứng

Grade II

Dẫn lưu đường mật sớm (ưu tiên trong vòng 24–48 giờ)

Grade III

Hồi sức tích cực và dẫn lưu đường mật khẩn ngay khi tình trạng cho phép

Đã kiểm soát tốt nguồn nhiễm

4–7 ngày

Chưa dẫn lưu được hoặc còn nhiễm khuẩn huyết

7–14 ngày, tùy đáp ứng lâm sàng

Có áp xe gan hoặc biến chứng khác

Cá thể hóa theo diễn biến lâm sàng và hình ảnh

Đánh giá đáp ứng ban đầu (48–72 giờ)

Giảm sốt, giảm đau hạ sườn phải, cải thiện tình trạng nhiễm trùng; bạch cầu, CRP và/hoặc Procalcitonin giảm; bilirubin và men gan cải thiện; dẫn lưu đường mật (nếu có) hoạt động hiệu quả.

Đánh giá đáp ứng hoàn toàn

Hết sốt, huyết động ổn định, triệu chứng lâm sàng cải thiện; xét nghiệm viêm và chức năng gan trở về bình thường hoặc cải thiện rõ; kiểm soát được nguồn nhiễm và nguyên nhân tắc mật.

Ngừng kháng sinh

Khi người bệnh đáp ứng lâm sàng tốt và đã kiểm soát được nguồn nhiễm. Thời gian điều trị thông thường 4–7 ngày sau dẫn lưu đường mật thành công; kéo dài nếu còn nhiễm khuẩn huyết, chưa kiểm soát được nguồn nhiễm hoặc có biến chứng.

Không đáp ứng điều trị

Đánh giá lại khả năng dẫn lưu đường mật, tìm nguyên nhân tắc mật tồn lưu hoặc biến chứng (áp xe gan, nhiễm khuẩn huyết...); xem xét vi khuẩn đa kháng và điều chỉnh kháng sinh theo kết quả nuôi cấy, kháng sinh đồ.

Chuyển từ IV sang PO

Thực hiện khi người bệnh ổn định về lâm sàng, hết sốt ≥24 giờ, ăn uống được, chức năng tiêu hóa tốt và có kháng sinh đường uống phù hợp với kết quả kháng sinh đồ hoặc điều trị kinh nghiệm.