1. Đại cương

Định nghĩa: Là tình trạng nhiễm trùng tại đường ruột (chủ yếu là ruột non và đại tràng) do vi khuẩn, đặc trưng bởi tiêu chảy cấp tính và các rối loạn nước, điện giải, kéo dài < 14 ngày.

Tiêu chảy do vi khuẩn là bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, liên quan mật thiết đến vệ sinh an toàn thực phẩm. Biểu hiện lâm sàng chung thường thấy là: sốt, nôn, đau bụng, và tiêu chảy nhiều lần (≥ 3 lần/ngày) với phân lỏng, không thành khuôn trong vòng 24h.

Tác nhân gây bệnh:

• Căn nguyên thường gặp:

Tiêu chảy do độc tố vi khuẩn: Vibrio cholerae, E. coli, tụ cầu.

Tiêu chảy do bản thân vi khuẩn (tiêu chảy xâm nhập): Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile…

Nguy cơ vi khuẩn đa kháng:

Tình trạng Salmonella và Shigella kháng Fluoroquinolones đang gia tăng tại Việt Nam, cần theo dõi sát đáp ứng điều trị và kết quả kháng sinh đồ để điều chỉnh phác đồ kịp thời.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Nôn và buồn nôn.

• Tiêu chảy nhiều lần, tính chất phân phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh:

Tiêu chảy do độc tố vi khuẩn: phân có nhiều nước, không có bạch cầu hoặc hồng cầu trong phân.

Tiêu chảy do vi khuẩn xâm nhập: phân thường có nhầy, đôi khi có máu.

• Biểu hiện toàn thân:

Có thể sốt hoặc không sốt.

Tình trạng nhiễm độc: mệt mỏi, nhức đầu, có thể có hạ huyết áp.

Tình trạng mất nước.

Các mức độ mất nước:

2.2. Lâm sàng một số bệnh tiêu chảy thường gặp

Tiêu chảy do lỵ trực khuẩn: hội chứng lỵ: sốt cao, đau bụng quặn từng cơn, mót rặn, đi ngoài phân lỏng lẫn nhày máu.

Tiêu chảy do tả: khởi phát rất nhanh trong vòng 24 giờ, tiêu chảy dữ dội và liên tục 20-50 lần/ngày, phân toàn nước như nước vo gạo. Không sốt, không mót rặn, không đau quặn bụng.

Tiêu chảy do độc tố tụ cầu: thời gian ủ bệnh ngắn 1-6 giờ, buồn nôn, nôn, tiêu chảy nhiều nước nhưng không sốt.

Tiêu chảy do E.coli.

Tiêu chảy do E.coli sinh đôc tố ruột (ETEC): đi ngoài phân lỏng không nhày máu, không sốt. Bệnh thường tự khỏi.

Tiêu chảy do E.coli (EIEC, EPEC, EHEC): sốt, đau quặn bụng, mót rặn, phân lỏng có thể lẫn nhày máu (giống hội chứng lỵ).

• Tiêu chảy do Salmonella: tiêu chảy, sốt cao, nôn và đau bụng.

2.3. Xét nghiệm

Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng hay giảm tùy thuộc từng loại căn nguyên.

Xét nghiệm sinh hóa máu: có thể có rối loạn điện giải, suy thận kèm theo.

Xét nghiệm phân:

Soi phân: tìm xem có hồng cầu, bạch cầu, các đơn bào ký sinh, nấm, trứng ký sinh trùng...

Cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh.

2.4. Chẩn đoán xác định

Dịch tễ: nguồn lây (thức ăn, nước uống).

Lâm sàng: tiêu chảy, buồn nôn, nôn, sốt.

Xét nghiệm: cấy phân, cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.

2.5. Chẩn đoán phân biệt

Ngộ độc hóa chất.

Tiêu chảy do virus, do ký sinh trùng.

Bệnh lý đại tràng khác: viêm đại tràng mạn, ung thư đại tràng.

3. Điều trị

3.1. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm: trong trường hợp chưa có kết quả vi sinh, cần cân nhắc dùng kháng sinh trong những trường hợp sau:

- Cơ địa: suy giảm miễn dịch, trẻ nhỏ, người già, phụ nữ có thai.

- Toàn trạng: người bệnh có sốt, tình trạng nhiễm trùng rõ

- Phân: nhày máu, mũi.

- Xét nghiệm:

+ Công thức máu có bạch cầu và/hoặc bạch cầu trung tính tăng.

+ Soi phân trực tiếp có hồng cầu, bạch cầu hoặc nghi ngờ có phẩy khuẩn tả.

• Lựa chọn đầu tay:

• Ciprofloxacin (uống) 500mg x 2 lần/ngày trong 3 ngày

• Lựa chọn thay thế:

• Azithromycin 500mg/ngày x 3 ngày

• Cefixime (uống) 400mg/ngày x 3 ngày

• Sulfamethoxazole + trimethoprim 400+80mg 2v x 2 lần/ngày trong 5 ngày

• Ceftriaxone 1g/ngày x 3 ngày

Nếu các triệu chứng không thuyên giảm sau 24-48h, cân nhắc điều trị Entamoeba histolytica: Metronidazole 500mg x 3 lần/ngày trong 7-10 ngày.

3.2. Sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy nhiễm khuẩn do một số căn nguyên thường gặp

Kháng sinh thường hiệu quả trong trường hợp tiêu chảy xâm nhập.

Thường dùng kháng sinh đường uống. Kháng sinh đường truyền chỉ dùng trong trường hợp nặng có nhiễm khuẩn toàn thân.

• Tiêu chảy do E. coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Vibrio sp.

• Thuốc ưu tiên: kháng sinh nhóm Quinolon (uống hoặc truyền) x 5 ngày

• Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.

• Quinolon khác: Levofloxacin 0,5 g x 1 lần/ngày (lưu ý không lạm dụng).

• Thuốc thay thế: ceftriaxon (TM)50-100 mg/kg/ngày x 5 ngày.

hoặc: azithromycin 0,5 g/ngày x5 ngày.

hoặc: doxycyclin 100 mg x2/ngày x 5 ngày.

• Tiêu chảy do Clostridium difficile

• Dừng tất cả các kháng sinh nghi ngờ gây bệnh càng sớm càng tốt

• Metronidazol 250 mg (uống) mỗi 6h x7-10 ngày.

• Vancomycin 125mg uống 4 lần/ngày hoặc Fidaxomicin 200mg uống 2 lần/ngày x 10 ngày

• Tiêu chảy do Shigella (lỵ trực khuẩn)

• Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống hoặc truyền) x 5 ngày.

• Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.

• Levofloxacin 0,5 g x 1 lần/ngày.

• Thuốc thay thế: Ceftriaxon (TM) 50-100 mg/kg/ngày x 5 ngày.

Hoặc azithromycin 0,5 g/ngày x 3 ngày.

• Tiêu chảy do thương hàn (Salmonella typhi, S. paratyphi)

• Thuốc ưu tiên: Quinolon (uống hoặc truyền) x 10-14 ngày.

• Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.

• Thuốc thay thế: ceftriaxon (TM)50-100 mg/kg/ngày x 10-14 ngày.

• Tiêu chảy do vi khuẩn tả (Vibrio cholera)

• Nhóm Quinolon (uống) x 3 ngày.

• Ciprofloxacin 0,5 g x 2 lần/ngày.

• Norfloxacin 0,4 g x 2 lần/ngày.

• Azithromycin 10 mg/kg/ngày x 3 ngày.

(Dùng cho trẻ em < 12 tuổi và phụ nữ có thai).

• Thuốc thay thế:

• Erythromycin 1 g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày; hoặc

• Doxycyclin 200 mg/ngày x 3 ngày (dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).

3.3. Điều trị triệu chứng

• Đánh giá và xử trí tình trạng mất nước

Phải đánh giá ngay và kịp thời xử trí tình trạng mất nước khi người bệnh đến viện và song song với việc tìm căn nguyên gây bệnh.

• Người bệnh mất nước độ I, uống được: bù dịch bằng đường uống, dùng dung dịch ORESOL.

• Người bệnh mất nước từ độ II trở lên, không uống được: bù dịch bằng đường tĩnh mạch. Dung dịch được lựa chọn: Ringer lactat. Ngoài ra: NaCl 0,9%, Glucose 5% với tỷ lệ 1:1.

• Điều trị hỗ trợ

• Giảm co thắt: spasmaverin.

• Làm săn niêm mạc ruột: smecta.

• Hỗ trợ cân bằng vi sinh đường ruột: Probiotics

• Không lạm dụng các thuốc cầm tiêu chảy như loperamide.

• Chế độ ăn: Ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu. Tránh sữa tươi chứa đường lactose và thực phẩm nhiều dầu mỡ trong giai đoạn cấp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

World Health Organization. WHO Aware antibiotic book : Infectious Diarrhae, 2nd edition

Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea: 2017

Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Chidlren: 2017 update by SHEA/IDSA

Meisenheimer, Erica S., Carly Epstein, and Derrick Thiel. Acute diarrhea in adults. American Family Physician 106.1 (2022): 72-80.

Bộ Y tế Việt Nam. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm (Quyết định số 5642/QĐ-BYT). Hà Nội, 2015.

Báo cáo Mô hình vi sinh Bệnh viện Hữu Nghị. 2024–2025.